Overlap syndromes: the international autoimmune hepatitis group (IAIHG) position statement on a controversial issue

血管生成素系统由血管生成素（Angiopoietin，Ang）和其酪氨酸激酶受体Tie-2组成，Ang包括Ang-1、Ang-2、Ang-3、Ang-4，其中研究比较多的是Ang-1和Ang-2^［1］。Ang-1由肝星状细胞分泌，主要功能是促进血管生长和稳定，抑制炎症，促进内皮细胞存活^［2］。相反，Ang-2由血管内皮细胞分泌，主要功能是促进血管的活化和炎症反应，拮抗Ang-1的作用^［3］。由于Ang-1和Ang-2是拮抗配体，因此Ang-1/Ang-2比值反映了它们之间的不平衡，与疾病进展和预后相关^［4］。血管生成素系统主要涉及血管稳定和炎症反应，已经有许多疾病将其作为疾病严重程度及预后的靶标，如糖尿病、结核、败血症等^［5-6］。但在慢性乙型肝炎（CHB）、肝硬化研究方面，尚未见报道。

1.   资料与方法

1.1   研究对象

选取首都医科大学附属北京佑安医院2018年3月—2019年10月收治的CHB、乙型肝炎肝硬化患者，收集临床资料和血清标本；另选同期健康体检者作为对照组。纳入标准：（1）CHB和肝硬化诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》^［7］；（2）既往无抗病毒治疗史，初治，未曾进行抗纤维化干预。排除标准：（1）合并甲、丙、丁、戊型肝炎，药物性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病及自身免疫性肝病；（2）合并糖尿病、结核、肾病、血管疾病等；（3）明确诊断的肝癌患者；（4）临床资料缺失或检查不完善的患者。

1.2   研究方法

1.2.1   PCR法定量检测HBV DNA

采用罗氏Light Cycler 480检测仪，试剂盒采用中国圣湘生物科技股份有限公司的HBV DNA试剂盒，检测灵敏度为100 IU/mL。

1.2.2   血生化检验

入组患者均禁食12 h后采静脉血，采用日本Olympus AU 2700全自动生物化学仪器检测ALT水平。

1.2.3   ELISA 方法检测血清Ang-1、Ang-2水平

采用R & D试剂盒，操作方法按照试剂盒说明书。

1.3   统计学方法

应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。正态分布的计量资料以x¯±s表示，非正态分布的计量资料以M（P₂₅～P₇₅）表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，进一步两两比较采用Bonferroni法；相关性分析采用Spearman法。P<0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   一般资料

本研究共纳入患者158例，其中CHB组99例，男57例，女42例，平均年龄为（47.62±8.34）岁，平均病程为（8.95±2.13）年；肝硬化组59例，男39例，女20例，平均年龄为（59.36±7.21）岁，平均病程为（13.57±5.72）年。对照组46例，男24例，女22例，平均年龄为（45.15±7.28）岁。

2.2   各组血清Ang-1、Ang-2表达水平及Ang-1/Ang-2比值比较

与对照组比较，CHB组和肝硬化组Ang-1水平均降低（P值均<0.05）；与CHB组相比，肝硬化组Ang-1水平降低（P<0.001）。与对照组比较，CHB组和肝硬化组Ang-2水平均升高（P均<0.001）；与CHB组相比，肝硬化组Ang-2水平升高（P<0.001）。与对照组比较，CHB组和肝硬化组Ang-1/Ang-2的比值均降低（P值均<0.001）；与CHB组相比，肝硬化组Ang-1/Ang-2的比值降低（P<0.001）（表1，图1）。

表  1  各组血清Ang-1、Ang-2表达水平及Ang-1/Ang-2比值

Table  1.  The levels of Ang-1、Ang-2 and radio of Ang-1/Ang-2 in groups

组别	例数	Ang-1（pg/mL）	Ang-2（pg/mL）	Ang-1/Ang-2
对照组	46	671.0（410.8～1 072.5）	198.0（149.3～263.1）	3.4（1.9～4.8）
CHB组	99	479.0（320.9～740.0）1）	286.1（224.3～373.2）2）	1.6（0.8～2.6）2）
肝硬化组	59	208.4（140.1～370.0）1）3）	438.4（338.0～590.5）2）3）	0.5（0.2～0.9）2）3）
χ2值		56.66	70.20	86.33
P值		<0.001	<0.001	<0.001
注：与对照组比较，1）P<0.05，2）P<0.001；与CHB组比较，3）P<0.001。

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图  1  各组血清Ang-1、Ang-2表达水平及Ang-1/Ang-2比值

Figure  1.  The levels of Ang-1、Ang-2 and radio of Ang-1/Ang-2 in groups

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2.3   CHB组和肝硬化组Ang-1、Ang-2及Ang-1/Ang-2比值与HBV DNA、ALT的相关性分析

CHB组及肝硬化组患者血清HBV DNA分别为3.78（1.91～6.01）、1.67（1.52～2.61） IU/mL，ALT分别为52.50（25.25～121.15）、26.00（18.60～41.10）U/L。Spearman相关分析结果显示，在CHB组，Ang-1与HBV DNA及ALT均呈负相关（P值均˂0.001）；Ang-2与HBV DNA及ALT均呈正相关（P值均˂0.001）；Ang-1/Ang-2与HBV DNA及ALT均呈负相关（P值均˂0.001）（表2）。在肝硬化组，分析结果显示Ang-1、Ang-2及Ang-1/Ang-2均与HBV DNA及ALT无相关性（P值均˃0.05）（表3）。

表  2  CHB组Ang-1、Ang-2及Ang-1/Ang-2比值与HBV DNA、ALT的相关性分析

Table  2.  Correlation analysis of Ang-1， Ang-2， and Ang-1/Ang-2 ratios with HBV DNA and ALT in hepatitis group

指标	HBV DNA（IU/mL）		ALT（U/L）
	r值	P值	r值	P值
Ang-1	-0.400	<0.001	-0.394	<0.001
Ang-2	0.365	<0.001	0.351	<0.001
Ang-1/Ang-2	-0.463	<0.001	-0.473	<0.001

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表  3  肝硬化组Ang-1、Ang-2及Ang-1/Ang-2比值与HBV DNA、ALT的相关性分析

Table  3.  Correlation analysis of Ang-1， Ang-2， and Ang-1/Ang-2 ratios with HBV DNA and ALT in cirrhosis group

指标	HBV DNA（IU/mL）		ALT（U/L）
	r值	P值	r值	P值
Ang-1	0.204	0.121	-0.001	0.992
Ang-2	0.032	0.812	-0.089	0.501
Ang-1/Ang-2	0.141	0.287	0.007	0.960

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3.   讨论

CHB、肝硬化的进展伴随着血管反应，研究^［8-11］报道，血管生成素系统涉及感染性疾病、纤维化以及肿瘤等，但在CHB、肝硬化方面还未见报道。

Jeansson等^［2］报道在组织损伤后，Ang-1在减轻组织损伤、减慢血管生成和纤维化方面发挥重要作用。Saharinen等^［12］报道Ang-1的补充使各种小鼠疾病模型中的血管功能正常化，如减轻氧诱导的视网膜病变、脉络膜新生血管、糖尿病肾病、全身炎症、败血症和心脏同种异体移植的排斥反应。本研究显示，CHB组和肝硬化组与对照组比较，Ang-1的表达显著降低，表明其对肝组织的保护作用明显减弱，或许预示该患者肝组织损伤及炎症反应比较严重，且预后不良。

另有研究^［13-19］报道，许多与血管功能失调相关的疾病，如败血症、癌症、糖尿病、严重创伤、疟疾和病毒性出血热中，Ang-2均显著增加。过多分泌的Ang-2破坏了血管内皮细胞的连接，导致大量的血浆渗出，血管异常增生；还可以增加血管内皮细胞对血管生长因子、致炎因子的敏感性^{［13，20］}。本研究中，CHB组和肝硬化组与对照组比较，Ang-2的表达显著增加，拮抗Ang-1对肝组织及血管内皮细胞的保护作用，可能进一步加重了肝组织的损伤、炎症反应，甚至纤维化。

已有研究^{［5，21-22］}报道，将Ang-2及Ang-2/Ang-1比值作为疾病严重程度、预后及治疗效果的生物标志物。本研究观察到，CHB、肝硬化患者血清Ang-1、Ang-2及Ang-1/Ang-2有显著改变，其中肝炎组Ang-1、Ang-2及Ang-1/Ang-2与HBV DNA和ALT有相关性。CHB组和肝硬化组与对照组相比，Ang-1/Ang-2比值显著降低。Ang-1和Ang-2是相互拮抗、相互制约的关系，笔者认为不论Ang-1或Ang-2增加或减少，只要其比值在正常范围，表明肝组织的损伤及炎症反应就相对比较轻微；反之，当Ang-2显著增加，Ang-1不增反降，Ang-1/Ang-2比值明显降低时，表明炎症反应比较重，预后不良。

综上所述，在CHB阶段Ang-1、Ang-2及Ang-1/Ang-2比值与患者HBV感染及肝损伤程度相关，或许可作为指导CHB治疗和预测CHB患者预后的临床指标之一。