2024年10月，日本岐阜大学Tatsunori Hanai等人以“Alcohol-associated liver disease increases the risk of muscle loss and mortality in patients with cirrhosis”为题，探讨了骨骼肌面积的年变化 （ΔSMA/年）与肝硬化病因、与肌肉损失相关的因素以及死亡风险之间的关系。
进行性和广泛性的骨骼肌丧失是肝硬化（LC）的一种危及生命的主要并发症。它增加了跌倒、骨折、感染、肝性脑病和失代偿等不良结局的风险。骨骼肌的快速损失对肝硬化的临床结局有不利影响。该研究的目的是调查 ALD 和病毒性肝硬化患者骨骼肌质量的时间变化。确定与肌肉快速损失相关的因素，并评估ALD、肌肉质量的快速流失是否对肝硬化患者的预后产生负面影响。 这项单中心回顾性研究共纳入了 2004 年 3 月至 2021 年 6 月期间接受多次计算机断层扫描（CT）扫描的 384 例患者（中位年龄 67 岁;64% 为男性;中位MELD评分为 9），其中174例（45%）患者有腹水，28 例（7%）有明显的 HE，98 例（26%）有糖尿病。LC病因包括ALD（32%）、HBV （11%） 及 HCV （57%）。ALD的诊断依据为长期过量饮酒史（女性超过50 g/d，男性超过60 g/d），并且排除其他可识别的肝病原因。LC 的诊断基于体格检查、实验室检查结果、肝脏影像学特征和组织学结果。显性 HE 根据West Haven 标准诊断，使用终末期肝病模型 （MELD） 和白蛋白胆红素 （ALBI） 评分确定肝功能障碍的严重程度。纳入标准为年龄≥ 20 岁且诊断为ALD、HBV 或 HCV 肝硬化。排除标准包括拒绝参与研究、怀孕、急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭、器官移植史、经颈静脉肝内门体分流手术史、活动性恶性肿瘤（包括 HCC）、可能导致肌肉萎缩的神经、精神或骨科疾病，以及任何危及生命的合并症（如严重感染、心力衰竭、 呼吸衰竭和肾衰竭）。通过使用第三腰椎（L3）水平的横断面CT图像量化骨骼肌、皮下脂肪组织和内脏脂肪组织的面积来评估身体成分变量，3D 图像分析系统（Synapse Vincent;Fujifilm，Tokyo，Japan）用于 CT 数据定量。通过相应的面积（cm2）和身高（m2）以获得以下指数（cm2/米2）：骨骼肌指数（SMI）、皮下脂肪组织指数（SATI）和内脏脂肪组织指数（VATI）。在初始和最终随访评估中均获得 L3 水平横断面 CT 测量值，至少相隔 3 个月。计算ΔSMA/年，皮下脂肪组织面积年变化（ΔSATA/年）和内脏脂肪组织面积的年变化（ΔVATA/年），研究肝硬化不同病因之间 ΔSMA/年的差异、与肌肉快速流失相关的因素（定义为ΔSMA/年≤ -3.1%）以及ΔSMA/年与死亡率之间的关联。 结果表明，ALD、HBV 和 HCV 肝硬化的ΔSMA/年分别为 -5.7%、-2.8% 和 -3.1%，ALD 肝硬化患者比 HBV 或 HCV 肝硬化患者骨骼肌消耗更快，三组之间在ΔSATA/年或ΔVATA/年方面无显著差异。此外，ALD 肝硬化患者肌肉快速流失的患病率（ΔSMA/年 ≤-3.1%）显著高于HBV患者（48.8%）和HCV肝硬化患者 （50.2%）。男性患者的肌肉流失（ΔSMA/年，-4.5%）比女性患者（ΔSMA/年，-2.8%）更快。此外，ΔSMA/年与肝病的严重程度呈负相关（r = − 0.11，P = 0.034）。研究者还调查了 ΔSMA/年与 Child-Pugh 分类和 ALBI 分类之间的关联。结果显示 ΔSMA/year 与 Child-Pugh 分类 （P = 0.004） 和 ALBI 分类 （P = 0.014）呈负相关。 通过单变量和多变量 logistic 回归模型分析快速肌肉流失的预测因素，发现 7 个变量与 ΔSMA/年≤ − 3.1% 显著相关——ALD、性别、腹水、MELD 评分、国际标准化比值、SMI 和 SATI。多变量分析显示，ALD、年龄、男性和 MELD评分与LC 患者的快速肌肉流失（ΔSMA/年≤ − 3.1%）显著相关。 随访期间，共141 名患者死亡。其中，89 名死于肝衰竭，25 名死于肝细胞癌，4名死于感染，3名死于非肝恶性肿瘤，2 名死于静脉曲张出血，18 名死于其他原因。统计结果显示，ALD 肝硬化患者的死亡风险高于 HBV 肝硬化患者，ΔSMA/年≤-3.1% -的患者比 ΔSMA/年>-3.1% 的患者死亡风险更高。ΔSMA/年≤-3.1%的患者的1年、3年、5年和10 年生存率分别为 86%、67%、53% 和 14%，而 ΔSMA/年> -3.1% 患者的生存率分别为 93%、89%、85% 和 67%。在按病因划分的亚组分析中，ΔSMA/年≤-3.1%的患者对ALD肝硬化以及HBV和 HCV肝硬化的总生存率低于 ΔSMA/年>-3.1% 的患者。此外，SATI≤35.8厘米2/m2与死亡率独立相关。SATI≤ 35.8 cm2/m2患者死亡风险高于 SATI > 35.8 cm2/米2患者；SATI ≤ 35.8 cm 患者的1年、3 年、5 年10年生存概率分别为 83% 、 69%、60% 和 33%，而 SATI> 35.8cm2/m2 的患者为 96%、85%、77% 和 59%。在亚组分析中，低脂肪组织水平与男性 （P = 0.039）和女性患者（P < 0.001）的死亡率增加相关。 根据单因素 Cox 回归分析，ΔSMA/年、ALD、腹水、显性 HE、MELD 评分、ALBI 评分、国际标准化比值、SATI 和白蛋白、肌酐、钠、总胆红素和氨水平是死亡的重要危险因素。多变量分析模型确定了ALD、ΔSMA/年 ≤ − 3.1%及低皮下脂肪组织水平与死亡率显著相关。
研究最后得出结论，ALD 肝硬化导致骨骼肌质量下降的速度比病毒性肝硬化更快，且ALD 肝硬化、高龄、男性和晚期肝病都与肌肉快速流失的风险增加独立相关， ALD 肝硬化、快速肌肉流失和低皮下脂肪组织水平增加LC患者死亡风险。
摘译自HANAI T, NISHIMURA K, UNOME S, et al. Alcohol-associated liver disease increases the risk of muscle loss and mortality in patients with cirrhosis[J]. J Gastroenterol, 2024, 59(10): 932-940. DOI: 10.1007/s00535-024-02137-4.
（吉林大学第一医院肝胆胰内科 孙鹤鸣 高沿航 报道）
