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PALBI评分对肝硬化合并急性上消化道出血患者短期预后的预测价值
DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2021.07.020
Value of platelet-albumin-bilirubin score in predicting the short-term prognosis of patients with liver cirrhosis and acute upper gastrointestinal bleeding
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摘要:
目的 评估血小板-白蛋白-胆红素评分(PALBI)对肝硬化合并急性上消化道出血患者30 d内死亡的预测价值。 方法 回顾性收集2016年1月—2020年2月在复旦大学附属金山医院因急性上消化道出血入院的211例肝硬化患者，根据30 d内生存情况分为死亡组(n=24)和生存组(n=187)，收集患者的流行病学资料(年龄、性别等)和实验室检查资料(血常规、肝肾功能、凝血功能等)，计算入院时的PALBI、ALBI、CTP和MELD评分，比较两组间评分是否存在差异。计量资料两组间比较采用t检验；计数资料两组间比较采用χ2检验。通过受试者工作特征曲线(ROC曲线)及曲线下面积(AUC)衡量模型的预测能力。AUC的比较采用DeLong检验。 结果 死亡组PALBI、ALBI、CTP和MELD评分分别为-1.47± 0.35、-0.74±0.49、10.25±1.98、17.25±4.68，生存组PALBI、ALBI、CTP和MELD分值分别为-1.94±0.36、-1.38±0.51、8.06±1.70、11.63±4.83，死亡组各项评分均明显高于生存组(P值均＜0.001)。PALBI、ALBI、CTP和MELD评分的ROC曲线下面积分别为0.827、0.824、0.790、0.811，AUC两两比较差异均无统计学意义(P值均＞0.05)。 结论 PALBI评分对肝硬化合并急性上消化道出血30 d内死亡的预测表现良好，与CTP和MELD评分相当。 Abstract:Objective To investigate the value of platelet-albumin-bilirubin score (PALBI) in predicting the 30-day mortality of patients with liver cirrhosis and acute upper gastrointestinal bleeding (AUGIB). Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 211 patients with liver cirrhosis who were admitted to Jinshan Hospital of Fudan University due to AUGIB from January 2016 to February 2020, and according to the survival status within 30 days, they were divided into death group with 24 patients and survival group with 187 patients. Epidemiological data (including age and sex) and laboratory examination results (including routine blood test results, hepatic and renal function, and coagulation function) were collected, and the scores of PALBI, albumin-bilirubin (ALBI), Child-Turcotte-Pugh (CTP), and Model for End-Stage Liver Disease (MELD) on admission were calculated and compared between the two groups. The t-test was used for comparison of continuous data between groups, and the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups. With the application of 95% confidence interval, the receiver operating characteristic (ROC) curve and the area under the ROC curve (AUC) were used to evaluate the predictive ability of the model. The DeLong test was used for comparison of ROC curve. Results Compared with the survival group, the death group had significantly higher PALBI score (-1.47±0.35 vs -1.94±0.36, P < 0.001), ALBI score (-0.74±0.49 vs -1.38±0.51, P < 0.001), CTP score (10.25±1.98 vs 8.06±1.70, P < 0.001), and MELD score (17.25±4.68 vs 11.63±4.83, P < 0.001). PALBI, ALBI, CTP, and MELD scores had an AUC of 0.827, 0.824, 0.790, and 0.811, respectively, and there was no significant difference in AUC between any two scores (P > 0.05). Conclusion PALBI score has good performance in predicting the 30-day mortality of patients with liver cirrhosis and AUGIB and is comparable to CTP and MELD scores. -
Key words:
- Liver Cirrhosis /
- Hemorrhage /
- Platelet-albumin-bilirubin Score /
- Prognosis
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肝硬化是消化科最常见的疾病之一，而急性上消化道出血是肝硬化患者入院的主要原因之一，短期病死率高，30 d内病死率达10.8%[1]，需要临床医生快速判断病情严重程度，以往常用CTP评分和终末期肝病模型(MELD)来评估肝功能储备及判断预后，是肝硬化评估的经典量表。但是这两种评分存在几点缺陷，如存在一定主观性、容易受治疗因素影响、变量值检测结果不稳定等都会影响分值的计算。2015年Roayaie等[2]提出血小板-白蛋白-胆红素评分(platelet-albumin-bilirubin，PALBI)，是在白蛋白-胆红素评分(albumin-bilirubin，ALBI)[3]的基础上将血小板计数作为门静脉高压指标加入其中，PALBI原本用于判断肝癌预后，近年来多项研究表明PALBI评分对肝硬化的预后具有预测能力，甚至优于CTP和MELD。但是PALBI对肝硬化合并急性上消化道出血的短期死亡预测未见报道。本研究旨在探讨PALBI对该类患者30天内死亡的预测价值。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
收集2016年1月—2020年2月入住本院的肝硬化合并上消化道出血的患者。纳入标准：(1)明确诊断肝硬化，肝硬化的诊断基于影像学表现和临床特征，如腹水、血小板减少或食管胃底静脉曲张；(2)近期出现呕血、黑便或大便隐血阳性伴血红蛋白下降。排除标准：(1)入院时或住院期间并发心脑血管意外或心力衰竭；(2)慢性肾病基础上并发急性肾衰竭；(3)并发重症感染；(4)肿瘤晚期；(5)入院时缺乏相关数据资料，量表评分无法计算；(6)重复入院不除外，但不包括30 d内再次因上消化道出血入院的患者。主要终点为发病后30 d内死亡。由于本研究中并非所有患者均行内镜检查，故出血来源不限定。治疗方式包括：药物(生长抑素、抑酸剂、抗生素)、输血、三腔二囊管压迫及内镜下治疗(套扎、硬化剂注射、组织胶注射)。
1.2 研究方法
根据入院24 h内的血常规、肝肾功能及凝血功能指标计算PALBI、ALBI、CTP及MELD评分，比较4种评分的预测能力。PALBI、ALBI、CTP和MELD评分的计算依据以下公式[4-5]：(1)PALBI=2.02×log10[胆红素(μmol/L)]-0.37×log10[胆红素(μmol/L)]2-0.04×白蛋白(g/L)-3.48×log10[血小板(1000/μl)]+1.01×log10 [血小板(1000/μl)]2。PALBI分为3级[2]，≤-2.53分为1级，＞-2.53分且≤-2.09分为2级，＞-2.09分为3级。(2)ALBI=0.66×log10[胆红素(μmol/L)]- 0.085×白蛋白(g/L)。ALBI分为3级[3]，≤-2.60分为1级，＞-2.6且≤-1.39分为2级，＞-1.39分为3级。(3)MELD[6]=3.8×loge[血清胆红素(mg/dl)]+11.2×loge(INR)+9.6×loge[血清肌酐(mg/dl)]+6.4×(病因：胆汁淤积或酒精性为0，其他为1)。(4)CTP评分计算方式见表 1，PALBI分为3级，5~6分为A级，7~9分为B级，≥10分为C级。
表 1 CTP评分计算方式[7]指标 1分 2分 3分 总胆红素(μmol/L) ＜34 34~51 ＞51 白蛋白(g/L) ＞35 28~35 ＜28 凝血酶原时间延长(s) ＜4 4~6 ＞6 腹水 无 轻度 中度 肝性脑病(级) 无 1~2 3~4 1.3 伦理学审查
本研究经复旦大学附属金山医院伦理委员会批准，批号：金医IEC-2021-S01。
1.4 统计学方法
采用IBM SPSS Statistics 21软件和MedCalc v19.5.3进行统计学分析。计量资料用x±s表示，两组间比较采用t检验；计数资料两组间比较采用χ2检验。通过受试者工作特征曲线(ROC曲线)及曲线下面积(AUC)衡量模型的预测能力。AUC的比较采用DeLong检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般资料
共纳入211例肝硬化合并急性上消化道出血患者，根据30 d内是否死亡分为死亡组(n=24)和生存组(n=187)，病死率11.4%。两组间一般资料比较差异均无统计学意义(P值均＞0.05)(表 2)。
表 2 死亡组与生存组一般情况及生化指标比较指标 死亡组(n=24) 生存组(n=187) 统计值 P值 男/女(例) 16/8 100/87 χ2=1.495 0.221 年龄(岁) 68.96±16.95 68.42±12.68 t=0.151 0.881 休克指数(心率/收缩压) 0.88±0.29 0.77±0.21 t=1.834 0.078 合并原发性肝细胞癌[例(%)] 5(20.8) 44(23.5) χ2=0.087 0.768 合并糖尿病[例(%)] 7(29.2) 51(27.3) χ2=0.038 0.845 红细胞计数(×1012/L) 2.50±0.67 2.66±0.82 t=-0.908 0.365 血红蛋白(g/L) 82.3±27.5 76.2±20.0 t=1.035 0.310 胃镜检查[例(%)] 16(66.7) 140(74.9) 有门静脉高压性出血 13(81.3) 110(78.6) 无门静脉高压性出血 3(18.7) 30(21.4) 2.2 两组PALBI、ALBI、CTP和MELD评分的比较
死亡组PALBI、ALBI、CTP和MELD评分均明显高于生存组(P值均＜0.001)(表 3)。2.3 PALBI、ALBI、CTP和MELD评分对30 d内死亡的预测绘制PALBI、ALBI、CTP和MELD评分预测30天内死亡的ROC曲线(图 1)，四种评分的AUC、最佳截断值、敏感度和特异度见表 4，AUC两两比较差异均无统计学意义(P值均＞0.05)。
表 3 两组四种评分的比较评分类型 死亡组(n=24) 生存组(n=187) t值 P值 PALBI评分 -1.47±0.35 -1.94±0.36 6.138 ＜0.001 1级[例(%)] 0 5(2.7) 2级[例(%)] 1(4.2) 56(29.9) 3级[例(%)] 23(95.8) 126(67.4) ALBI评分 -0.74±0.49 -1.38±0.51 5.850 ＜0.001 1级[例(%)] 0 1(0.5) 2级[例(%)] 2(8.3) 91(48.7) 3级[例(%)] 22(91.7) 95(50.8) CPT评分 10.25±1.98 8.06±1.70 5.799 ＜0.001 A级[例(%)] 1(4.2) 35(18.7) B级[例(%)] 6(25) 118(63.1) C级[例(%)] 17(70.8) 34(18.2) MELD评分 17.25±4.68 11.63±4.83 5.381 ＜0.001 表 4 四种评分系统预测肝硬化合并上消化道出血患者30天内死亡的ROC曲线结果评分类型 AUC(95%CI) 最佳截断值 敏感度(%) 特异度(%) PALBI评分 0.827(0.739~0.915) -1.535 66.7 87.7 ALBI评分 0.824(0.740~0.908) -0.855 66.7 85.0 CTP评分 0.790(0.683~0.898) 9.5 70.8 81.8 MELD评分 0.811(0.725~0.897) 14.5 79.2 77.5 3. 讨论
CTP和MELD评分是评估肝硬化患者肝功能失代偿程度的经典量表，临床上最常使用，在肝硬化合并急性上消化道出血住院期间病死率的预测上也表现良好[8]，但是这两种评分存在几点缺陷。CTP评分包括白蛋白、血清总胆红素、凝血酶原时间、腹水及肝性脑病5项，其中对腹水和肝性脑病的有无和程度的判断依赖查体、影像检查或量表，程序复杂，分值判断存在一定的主观性，并且白蛋白和腹水之间存在关联，腹水量容易受到利尿治疗的影响。MELD模型包括血清总胆红素、INR、血清肌酐及病因4项，剔除了主观因素，是目前评估肝衰竭患者3~6个月生存率的标准预后工具[6]。但其中INR由于检测方法特殊，不同实验室的检测结果往往差异明显[9-10]，其次出血急性期循环血容量下降常导致血肌酐暂时性升高，这些因素都会影响评分的计算。因此，CTP和MELD评分对肝脏储备功能的真实状态的评估受到质疑，需要更简单、客观和有效的预测指标来判断患者的预后。
2015年，Johnson等[3]提出ALBI评分，仅纳入血清白蛋白和血清总胆红素水平，分别代表肝脏合成和代谢功能，同年Roayaie等[2]在此基础上进行改良，加入了血小板计数以反映门静脉高压程度，即得到PALBI评分。PALBI和ALBI评分最初用于评估肝细胞癌患者肝功能失代偿程度，能够很好的预测肝细胞癌患者接受手术、消融或肝动脉化疗栓塞等治疗的预后并进行风险分层，精确程度甚至优于CTP和MELD评分，其中PALBI评分在肝功能较差的患者和接受不同治疗方法等患者的生存预测中均表现最好[11-13]。近几年相继有文献报道ALBI在不同病因的肝硬化中有不错的预测表现。Chan等[14]和Ito等[15]发现ALBI对原发性胆汁性胆管炎临床结局的预测能力与CTP、MELD和Mayo风险评分相似，甚至更好。Chen等[16]发现在预测乙型肝炎后肝硬化的长期预后方面，ALBI优于CTP和MELD评分。ALBI评分对慢性丙型肝炎患者肝纤维化程度也具有鉴别能力[17]，对肝硬化合并急性上消化道出血住院病死率的预测能力与CTP和MELD相当[4]。在此基础上，2019年Oikonomou等[5]开展前瞻性研究首次评估PALBI对肝硬化的预测表现，研究表明PALBI和ALBI对稳定的失代偿期肝硬化患者结局的预测作用明显优于CTP评分，并且PALBI具有更强的预测能力。2020年Elshaarawy等[18]探索PALBI对肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者住院期间死亡和再出血风险的预测，发现PALBI对住院期间死亡和再出血的预测能力均明显优于CTP、MELD和ALBI评分。
临床实践中，肝硬化合并急性上消化道出血患者往往因高龄、生命体征不平稳、诱发肝性脑病无法配合或患者拒绝等情况无法行急诊胃镜检查，在不能明确出血病因的情况下，PALBI的表现如何值得探究。本研究对211例肝硬化合并急性上消化道出血患者进行回顾性分析，其中30 d内病死率11.4%，低于文献报道的21.9%[18]和13.9%[19]，分析原因可能为本研究中不区分上消化道出血病因，故并非所有患者均为食管胃底静脉曲张破裂出血，而上述文献所报道均为食管胃底静脉曲张破裂出血，众所周知，静脉曲张出血的死亡风险明显高于非静脉曲张出血患者。本研究中死亡组的PALBI、ALBI、CTP和MELD评分均明显高于生存组(P值均＜0.001)，ROC曲线反映出PALBI拥有最大AUC，高于CTP、MELD、ALBI评分，提示PALBI的预测能力与CTP和MELD相当，甚至更好。PALBI中包含血小板计数，能够反映门静脉高压程度，而门静脉高压是食管胃底静脉曲张破裂出血、门静脉高压性胃病或门静脉高压相关性消化性溃疡的主要原因，因此PALBI在ALBI的基础上更加全面的反映了肝硬化病情的严重程度。本研究的局限在于为回顾性研究，且样本量相对较小，研究对象可能存在选择偏倚，其次由于部分患者高龄，来院时病情危重，故未行急诊胃镜检查，无法明确上消化道出血病因。总而言之，PALBI评分是一种简单、客观的评分，可能是预测肝硬化合并急性上消化道出血30 d内死亡的不错选择，值得更大样本、前瞻性的研究进一步验证其预测价值，以便在临床上推广使用。
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表 1 CTP评分计算方式[7]
指标 1分 2分 3分 总胆红素(μmol/L) ＜34 34~51 ＞51 白蛋白(g/L) ＞35 28~35 ＜28 凝血酶原时间延长(s) ＜4 4~6 ＞6 腹水 无 轻度 中度 肝性脑病(级) 无 1~2 3~4 
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表 2 死亡组与生存组一般情况及生化指标比较
指标 死亡组(n=24) 生存组(n=187) 统计值 P值 男/女(例) 16/8 100/87 χ2=1.495 0.221 年龄(岁) 68.96±16.95 68.42±12.68 t=0.151 0.881 休克指数(心率/收缩压) 0.88±0.29 0.77±0.21 t=1.834 0.078 合并原发性肝细胞癌[例(%)] 5(20.8) 44(23.5) χ2=0.087 0.768 合并糖尿病[例(%)] 7(29.2) 51(27.3) χ2=0.038 0.845 红细胞计数(×1012/L) 2.50±0.67 2.66±0.82 t=-0.908 0.365 血红蛋白(g/L) 82.3±27.5 76.2±20.0 t=1.035 0.310 胃镜检查[例(%)] 16(66.7) 140(74.9) 有门静脉高压性出血 13(81.3) 110(78.6) 无门静脉高压性出血 3(18.7) 30(21.4)
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表 3 两组四种评分的比较
评分类型 死亡组(n=24) 生存组(n=187) t值 P值 PALBI评分 -1.47±0.35 -1.94±0.36 6.138 ＜0.001 1级[例(%)] 0 5(2.7) 2级[例(%)] 1(4.2) 56(29.9) 3级[例(%)] 23(95.8) 126(67.4) ALBI评分 -0.74±0.49 -1.38±0.51 5.850 ＜0.001 1级[例(%)] 0 1(0.5) 2级[例(%)] 2(8.3) 91(48.7) 3级[例(%)] 22(91.7) 95(50.8) CPT评分 10.25±1.98 8.06±1.70 5.799 ＜0.001 A级[例(%)] 1(4.2) 35(18.7) B级[例(%)] 6(25) 118(63.1) C级[例(%)] 17(70.8) 34(18.2) MELD评分 17.25±4.68 11.63±4.83 5.381 ＜0.001
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表 4 四种评分系统预测肝硬化合并上消化道出血患者30天内死亡的ROC曲线结果
评分类型 AUC(95%CI) 最佳截断值 敏感度(%) 特异度(%) PALBI评分 0.827(0.739~0.915) -1.535 66.7 87.7 ALBI评分 0.824(0.740~0.908) -0.855 66.7 85.0 CTP评分 0.790(0.683~0.898) 9.5 70.8 81.8 MELD评分 0.811(0.725~0.897) 14.5 79.2 77.5
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