Metabolic characteristics of nonalcoholic fatty liver disease and related risk factors in non-obese population

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是临床上常见的医疗卫生难题，发病机制尚不明确，目前考虑是一类多系统疾病，影响肝脏以及肝外器官的调节功能，因此2020年由数十位国际顶尖专家组成的专家组提出，将疾病的首字母缩写从NAFLD更改为与代谢相关脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease, MAFLD)^[1]。目前普遍认为NAFLD与肥胖密切相关，尤其是腹型肥胖^[2]，控制肥胖对预防或减缓NAFLD的进展有着极其重要的意义。人体肥胖测量指标是研究者提出旨在反映身体肥胖程度的一类指标，包括腰围(WC)、腰臀围(waist-to-hip ratio, WHR)、体质量指数(BMI)等指标，通过人体肥胖测量指数可以了解自身肥胖程度以及发生NAFLD的风险，对NAFLD的预防及减轻个人和社会负担起到重大作用。

1.   NAFLD流行病学

NAFLD已经成为全球重大的卫生问题之一，据此前研究^[3]报道，NAFLD的全球患病率为25.2%，预计未来十年内，非酒精性脂肪性肝炎的发病率将达56%。由于亚洲人口不断增长及城市化、经济发展的加速，NAFLD的增长速度已快于西方发达国家。过去的20年内，我国NAFLD的患病率为13%~43%^[4]。北京、上海等地区的流行病学调查示NAFLD的患病率10年增长了15%以上，现可达31%。可见NAFLD的患病率已成为一个值得重点关注的问题，同时必须采取相应的措施应对这个难题。

2.   NAFLD的预测与人体肥胖测量指标

NAFLD是一类肝细胞脂质异常沉积的代谢异常综合征。肥胖、高血脂、糖尿病等是NAFLD的主要危险因素，影响着NAFLD的发生及发展。目前多种人体肥胖测量指标已用于评估人体代谢性疾病的发生发展^[5]，对NAFLD的防治有着重大的意义。以往学者多研究WC、WHR、腰高比(waist-to-height ratio, WHtR)及BMI与NAFLD的相关性。近年来，新型人体肥胖测量指标如身体形态指标(a body shape index, ABSI)、脂质蓄积指数(lipid accumulation product, LAP)等被一些研究者使用，但目前研究相对较少，因此有关人体测量指标的预测效果需更多的研究进行评价。

3.   部分人体肥胖测量指数与NAFLD相关性

3.1   腰围(WC)

WC是经典的人体测量指标，测量方法是经脐绕身体水平一周。因为其简单易得，已被广泛应用于评估中心性肥胖的人体测量中^[6]。目前的研究^[7]表明，中心性肥胖与高血压、糖尿病、冠心病等多种代谢性疾病的发生发展密切相关，WC的测量为社区人群的健康管理提供了重要的帮助，减少WC是降低男性和女性不良健康风险的重要治疗目标。

目前有大量的WC与NAFLD相关性研究，刘亚等^[8]对中国1021例女性医务人员的调查研究发现，NAFLD组的WC明显大于非NAFLD组，差异有统计学意义(P＜0.05)。有学者对中国长江三角洲地区7229名中小学生NAFLD患病率展开了一项横断面调查，该地区学生的WC预测NAFLD的受试者工作曲线下面积(AUC)为0.94^[9]，具有较高的预测价值。Ju等^[10]对9159例韩国人进行了NAFLD流行病学调查，结果显示女性WC的AUC为0.821，男性为0.759，女性的WC对NAFLD有更高的预测价值。WC是反映腹部肥胖的一个重要的指标，对NAFLD有良好的预测效果，但是WC忽略了身高的因素，将WC联合身高与NAFLD的相关性有待进一步的研究。

3.2   腰臀围(WHR)

WHR是衡量脂肪分布的重要指标，计算方式为WHR=WC(cm)/臀围(cm)，WHR相较于WC更好的反映了腹部脂肪百分比^[11]。WHR与高血压、高血糖及高脂血症等有着较高的相关性，尤其在评估高脂血症及2型糖尿病方面，WHR的精确度明显高于BMI^[12]，俞婷等^[13]在1440名社区人群中的研究表明WHR对2型糖尿病有着重要的预测价值。李俊晴等^[11]的研究表明WHR是预测心血管疾病的危险因素。由于WHR是WC和臀围的比值，肥胖者与非肥胖者理论上有着相同的WHR，当WC和臀围同时减小时，WHR的预测疾病风险能力就会减弱^[14]。

在Zheng等^[15]的研究中，与BMI、WC及WHtR相比，WHR是NAFLD预测能力最高的指标(AUC=0.91)，截断值为0.89。Motamed等^[16]在一项针对伊朗成年人的横断面研究中报道，两性WHR的AUC均高于0.70，可预测NAFLD，但未提出切点。国内也有学者在比较WC、WHR、WHtR与BMI对NAFLD的预测作用得出，WHR为NAFLD最有效的预测指标^[17]。WHR对NAFLD中慢性肾脏病(CKD)的发展也有一定的相关性，Chon等^[18]在一项为期12年的研究中发现，WHR降低超过5%可以显著减少NAFLD患者CKD的发生风险。尽管WHR较于WC繁杂，且如上所述，WHR是WC及臀围的比值，但目前的研究^[5]显示WHR可视为NAFLD良好的预测指标，对与NAFLD的诊疗有着重要的作用。

3.3   腰高比(WHtR)

WHtR的计算方式为WHtR=WC(cm)/身高(cm)。WHtR避免了WHR的不足，保留了WC的特异性，已经成为评价中心型肥胖的WC及WHR的替代指标^[11]。目前的研究^[19]表明，WHtR可以有效的预测心血管疾病风险，且比BMI及WC更好的筛查代谢性疾病，如高血压、糖尿病等疾病^[20]。

杜程钢等^[21]在分析不同腹型肥胖指标对NAFLD严重程度的预测能力中发现，相比于BMI、WC和WHR等人体肥胖测量指标，WHtR是预测NAFLD严重程度等最佳指标。Lin等^[22]对台湾地区1210例儿童NAFLD患病情况进行了评估，WHtR在儿童中仍有较高的预测价值(AUC=0.80)。Özhan等^[23]的研究同样支持WHtR是预测肥胖儿童NAFLD的简便方法，可用于公共卫生中的大规模筛查。WHtR更准确的反映了上腹部及矢状面的脂肪分布，而臀围受肌肉及骨量的影响对WHR的预测价值产生不利影响，导致WHtR比WHR对NAFLD有更高的预测价值^[22]。

3.4   体质量指数(BMI)

BMI作为传统肥胖测量指标被广泛应用于评价人体肥胖程度，应用范围广，BMI是定义超重和肥胖最有用衡量标准。然而，由于亚洲人口众多，世界卫生组织已按风险对不同的BMI阶层进行了分类：BMI为18.5~23 kg/m²的人群被认为与肥胖相关疾病的风险轻度增加；BMI为23~27.5 kg/m²的人群与肥胖相关的疾病风险增加；BMI为27.5 kg/m²或更高的人群，患有肥胖相关疾病的风险明显升高^[24]。BMI目前已被研究者广泛的用于NAFLD流行病调查中，BMI作为应用最广泛的人体测量学指标，与之相关的研究也最多。在目前的研究中BMI更像是一个基本指标，但BMI反映的是全身肥胖，在评价腹型肥胖时便失去了准确性^[11]。张莉等^[25]发现男性的BMI相较于WC有更好的预测NAFLD的作用，其中切点值男性为26.07 kg/m², 女性为25.68 kg/m²。Zhang等^[26]研究显示BMI对NAFLD仍具有高于WHtR的预测价值，虽然BMI对腹型肥胖的评价欠缺准确性，BMI对NAFLD仍具有出色的预测价值，在体检或社区健康管理中具有一定的优越性。

3.5   身体形态指标(ABSI)

ABSI是一种新型肥胖测量指标，由Krakauer等^[27]于2012年提出，根据WC、BMI和身高的值进行计算，计算方式为ABSI= WC(m)/[BMI2/3×身高(m)1/2]。他们的分析表明，ABSI可以评估高WC带来的额外风险。现学者们也将ABSI用于多种代谢性疾病的相关性分析，Dhana等^[28]比较了ABSI与WC、BMI等人体测量学指标发现，ABSI与总死亡率、心血管疾病和癌症死亡率之间的关联性更强。邓桂娟^[29]在研究中发现，ABSI是中老年女性骨质疏松的危险因素，且相较于其他人体测量指标关联最强。

ABSI作为一个新型人体测量指标，目前仅有少部分学者用于与NAFLD的相关性分析中，Motamed等^[16]评估了ABSI与NAFLD的关联性发现，ABSI与NAFLD的关联性较WHR及BRI弱，而叶菁菁等^[30]的研究发现，ABSI是2型糖尿病患者发生NAFLD的独立危险因素，有着重要的预测价值。据此前报道^[31]，与BMI或WC相比，ABSI不能更好地预测糖尿病、高血压和高脂血症发病风险。同样地，ABSI在预测老年NAFLD的价值低于传统指标^[26]。ABSI起初被用于预测死亡风险，目前的研究显示ABSI用于某些代谢性疾病的预测价值并不高，ABSI的适用范围还需要深入研究。

3.6   脂质蓄积指数(LAP)

LAP也是一种新型肥胖测量指标，根据WC和TG计算出的指数，计算方式为LAP(男性)=[WC(cm)-65]×TG；LAP(女性)=[WC(cm)-58]×TG。由于LAP将TG纳入计算，能够相对精确的体现人体脂质蓄积程度^[5]。有研究^[32]指出，LAP在预测心血管和代谢性疾病方面较传统指标有优越性。Ahn等^[33]的研究表明，LAP是筛查糖尿病的可靠参数。一项10年前瞻性研究^[34]显示，LAP与10年心血管疾病等发生率呈正相关，并且LAP预测心血管疾病要好于常见的人体肥胖测量指数，包括BMI、WC、WHtR。

Dai等^[32]在40 459例中国成年人的横断面研究中发现，LAP与NAFLD的患病率高度相关，男性和女性的AUC分别为0.843和0.887，LAP在识别普通人群中的NAFLD方面具有很高的准确性，并且LAP在年轻人中准确性更高。Özcabi等^[35]在一项评估LAP对儿童肥胖研究中发现，LAP是一项预测儿童NAFLD的简单准确的工具，当LAP≥42.7，则应怀疑是NAFLD。游文一等^[36]在研究发现，LAP是筛选NAFLD合并代谢综合征简单有效的指标(AUC=0.806)，适合大规模调查。LAP不仅与NAFLD的发生密切相关，有研究^[37]报道，LAP还与ALT水平高度相关，在男性中LAP与ALT独立相关。同样地，LAP将TG纳入计算中，应用性低于BMI、WC等简单易得的指标，在临床实践中存在局限性。

4.   结语

综上所述，越来越多的人体肥胖测量指标被用于NAFLD的预测中，对NAFLD的防治有着重要意义。随着研究的深入，各指标的局限性也逐渐突出，目前还需要继续研究。在日后的研究中，BMI不再是评价肥胖的唯一标准，多种人体肥胖测量指标的应用，对NAFLD的早期筛查有着重要意义，各地应开展多种人体肥胖测量指标与当地NAFLD相关性调查，了解各指标的适用性，从而对NAFLD的防治取得更大的突破。