《LI-RADS（肝脏影像报告和数据系统）管理工作组简介、讨论、共识意见》摘译 王然1,2，祁兴顺1 译，郭晓钟1,2 审校 （1中国人民解放军沈阳军区总院 消化内科 肝硬化研究组，沈阳 110840；2辽宁中医药大学研究生院，沈阳 110032） 关键词:肝细胞癌，影像诊断，CT，MRI，共识 LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System): Summary, Discussion, and Consensus of the LI-RADS Management Working Group and Future Directions: a Chinese Translation WANG Ran, QI Xingshun, GUO Xiaozhong（Liver Cirrhosis Group, Department of Gastroenterology, General Hospital of Shenyang Military Area, Shenyang 110840; Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Shenyang 110032） Key word: hepatocellular carcinoma, imaging diagnosis, CT, MRI, consensus       LI-RADS（肝脏影像报告和数据系统）于2011年3月提出并已广泛用于临床实践。该系统主要适用于存在肝细胞癌（HCC）风险的患者，旨在完善肝脏CT和MRI检查的阅片、解读和报告标准以及共识意见。对于HCC高危人群，LI-RADS将CT或MRI检查所发现的肝脏结节分为五类:良性、良性可能性大、怀疑HCC、HCC可能性大、HCC（分别对应为LI-RADS 1-5级）。LI-RADS管理工作组由国际知名的HCC内外科专家以及创造LI-RADS的放射科医师组成。他们依据病变最终被诊断为HCC的可能性进行影像学分级，并评估这一分级对治疗的影响。本文简要介绍LI-RADS以及LI-RADS管理工作组于2013年达成的共识意见，分析LI-RADS与美国肝病学会（AASLD）和器官获取与移植网络（OPTN）指南之间的分歧及其产生的原因，并提出解决方案，以优化CT和MRI报告、改进HCC诊治的相关共识。       随着手术、肿瘤消融、栓塞、肝移植等肝细胞癌（HCC）治疗手段的进展，HCC的无创检查、准确诊断和分期变得越来越重要。对于HCC高危人群来说，超声（US）是筛查和监测HCC的首选影像学方法，但HCC无创诊断常依靠增强CT或MRI。因此，美国肝病学会（AASLD）、欧洲肝病学会（EASL）、器官获取与移植网络（OPTN）、亚太肝病学会（APASL）、日本肝病学会（JSH）、美国国家综合癌症网络（NCCN）和其他组织均发布了HCC的影像诊断指南。特征性影像学表现包括“动脉期强化”及“静脉期洗脱”。也有指南建议，需连续监测肝脏结节增长。虽然前瞻性研究验证了AASLD诊断标准的价值，但目前尚未对这些概念的准确定义达成共识。比如说，动脉期强化是依据更高的CT衰减值或信号判断，还是依据增强前后图像的对比判断？强化结节的洗脱现象是应通过增强曲线的测量值判断，还是应通过动脉期与静脉期图像对比判断？强化结节的洗脱现象是应该以肝脏作为参照，还是应该以非恶性的肝脏结节作为参照？对于一些直径1-2cm的小结节来说，结节周围纤维化是否会被误认为是洗脱现象？如何准确测量病变直径及其随着时间的变化？当前，尚未对这些重要问题形成共识，以至于在临床实践和研究中所使用的影像学诊断标准未能达成一致。       AASLD和其他组织通常将影像诊断分为HCC、良性病变、怀疑HCC。然而，在临床实践中，影像学的解读和治疗方案的选择则非常严谨，且因HCC可能性大小的细微差异而有所不同。例如，对于可能为血管瘤或者可能为肿瘤的结节，病理活检的决策则大不相同。另一方面，在某些不适合肝移植的患者中，病理活检难以实施，或者为避免活检取样导致的肿瘤播散而无HCC病理学证据。经多学科讨论后，也可考虑HCC消融或栓塞治疗。然而，HCC可能性较低的话，就不必行上述治疗。因为影像报告并未清楚地指出HCC可能性的大小，所以现有诊治流程并未对此提供相关意见。一旦影像报告能够更加清楚地指出HCC可能性大小，前瞻性观察研究将可进一步判断结节恶变可能性大小对治疗和预后的影响。当然，最佳的分类依据仍有待探索。       为了完善HCC影像诊断共识，美国放射学院在2008年召开了一次放射科医师会议。该会议旨在建立HCC高危人群的CT和MRI阅片和报告的综合系统。这一系统可由不同级别的放射科医师操作完成，适用于学术型和非学术型医疗中心，将提供准确术语、图文解释、诊断流程、影像技术的选择。LI-RADS（肝脏影像报告和数据系统）于2011年3月正式推出，并已在全世界的临床实践工作中应用。此后，LI-RADS被放射科医师、肝病学家、肝脏外科医生和病理学家不断地扩展及更新。最新版本的LI-RADS包括大量辅助信息，已在线发布（http://www.acr.org/Quality-Safety/Resources/LI-RADS）。LI-RADS是一个动态系统，基于现有数据、影像学专家和临床共识而产生，随着经验和数据的累积、使用者的反馈信息而持续完善和更新。然而，依据LI-RADS判断HCC可能性仍需前瞻性研究进一步验证。       LI-RADS委员会包括诸多分工明确的工作组。LI-RADS管理工作组在2013年3月成立，由国际知名的HCC内外科专家以及创造LI-RADS系统的放射科医师组成。他们依据病变最终被诊断为HCC的可能性进行影像学分级，并评估这一分级对治疗的影响。对于HCC高危人群，LI-RADS将CT或MRI检查所发现的肝脏结节分为五类:良性、良性可能性大、怀疑HCC、HCC可能性大、HCC（分别对应LI-RADS 1-5级，下文将进一步解释）。评估和治疗已确诊为HCC的结节（LI-RADS 5级）并未列入LI-RADS管理工作组的讨论范畴之内，它们已在AASLD和其他指南中有所论述。讨论过程中，LI-RADS和AASLD指南之间的分歧开始显现，促使LI-RADS的部分修改（请见下文）。接下来，我们简要介绍LI-RADS以及LI-RADS管理工作组于2013年达成的共识意见，分析LI-RADS与AASLD、OPTN指南之间的分歧及其产生的原因，并提出解决方法，以优化CT和MRI报告。 LI-RADS简介 LI-RADS将CT和MRI阅图及解读过程标准化，适用于HCC高危人群。如LI-RADS诊断流程图所示（图1），LI-RADS影像学可见的病变分成良性病变、HCC、或是其他恶性病变。LI-RADS并不适用于总体人群，而仅适用于HCC高危人群。无论既往超声或其他影像学检查是否发现结节，LI-RADS均可适用。如果肿块已被治疗，则应分类为LR-treated。良性和良性可能大的病变分别归为LR-1和LR-2级。如果病变特点提示为非HCC的恶性病变（如胆管癌），那么它应归为LR-M（可能是恶变，但不特指HCC）。在这种情况下，确诊需要病理活检。如存在明确静脉癌栓，不管是否能观测到原发癌灶，都应归为LR-5V级。这样即可诊断为恶性病变。虽然血管内癌栓最常见于HCC，但肝内胆管癌也可伴有癌栓。基于以下主要特征，病灶也可分为LR-3、LR-4、LR-5级（见图1）。最终分级也需考虑到次要特征和某些特定的诊断原则。       HCC应归为LR-5级，即放射科医师确认病变为HCC。对于直径≥2cm的HCC，LR-5级相当于OPTN-UNOS（器官分享联合网）系统5级。根据病变大小和数量，LR-5级可用于分配肝移植的优先权。为了达到如此高的特异性，LR-5级影像诊断标准比AASLD标准更为严格。LI-RADS与AASLD、OPTN指南之间的区别主要是因为目标人群的差异。需要强调的是，并非所有HCC都符合LR-5级标准，许多HCC将被归为LR-4级或更低的级别。LR-4级代表着HCC可能性大，病变为HCC的可能性很高，但不能完全确定。值得注意的是，研究应进一步探讨LR-4级和LR-5级被证实为HCC的实际比率。根据主要特点不能明确地将病变归为LR-5级，那就应归为LR-4级；LI-RADS目的之一就是大大降低HCC诊断的假阳性率。在美国，根据当前OPTN政策，仅确诊为HCC患者才能获得肝移植供体，而LR-4级无肝移植的优先权。 LI-RADS分级主要基于病灶直径及四项HCC特异性影像学表现:动脉期增强；强化后的静脉期洗脱；边缘强化；病灶增长超过阈值。正如第一段讨论的，虽然既往文献已评估了这些诊断标准，但尚缺乏准确定义。在临床实践中，这些模棱两可的概念可能会导致影像解读的多变性和不稳定性，难以从既往文献中提取结果。LI-RADS委员会已经启动了一项大型回顾性研究。研究中，阅片者将应用LI-RADS提供的定义以评估这些影像学特征，同时测量阅片者间的差异性。本文并未详细描述LI-RADS共识定义及HCC与其他肝脏结节的影像学特征，但相关图文详解可见http://www.acr.org/Quality-Safety/Resources/LIRADS。LI-RADS分级标准可使影像报告标准化并可增进与临床医生之间的沟通。然而，LI-RADS评价HCC可能性的临床获益仍不清楚，前瞻性研究有必要证实这一问题。 LI-RADS管理工作组共识       LI-RADS管理工作组在2013年3月至9月期间进行了多次组内电子邮件交流，并于2013年12月在华盛顿举办的AASLD会议上会面。经讨论，针对LI-RADS与其他HCC诊治信息之间的对比，发布四项声明。声明指出了一些潜在的分歧和争议。2013年达成共识的四项声明及其详解如下: 1.EASL和AASLD指南的目标人群是影像学确诊HCC的患者。LI-RADS把“怀疑HCC”扩展为良性可能性大、怀疑HCC、HCC可能性大（分别对应为LR-2、3、4级）。LI-RADS数字分级系统适用于候选或已参加HCC筛查的患者，但不适用于偶发的HCC低风险患者。 首条声明清晰划分了LI-RADS的职责范围，即LI-RADS与HCC治疗无关。对于HCC高危人群和超声检测到>1cm结节的患者，LI-RADS并未设定HCC筛查标准和频率。实际上，EASL、AASLD和其他组织已经解决了这些问题。相对而言，LI-RADS则将这些指南中CT和MRI的部分进行细化。放射科医师将肝脏病变依据LI-RADS进行分类，系统考量病变发展为HCC的可能性，并用5分制可信度标准进行分级，从1分（绝对良性）到5分（绝对HCC）。LI-RADS将“可疑HCC”扩展为良性可能性大、怀疑HCC、HCC可能性大。LI-RADS只适用于定期筛查HCC的患者或HCC高危人群。LI-RADS对高危人群的定义与AASLD、EASL和其他临床组织公认的概念一致。然而，在临床实践中，放射科医师并不总能准确地鉴定高危人群。 2.LI-RADS是基于HCC高危人群的增强CT或MRI结果进行分级，未考虑临床和其他影像检查的信息。然而，如果影像学无法明确病变的诊断（LR-2、3、4级），临床医生评估其HCC的可能性，不仅要应用LI-RADS，而且要考虑其他因素，例如肿瘤标志物或患者既往史。 临床医生不仅应考虑MRI或CT得出的LI-RADS分级，而且应结合其他临床信息，以判断HCC可能性。如果一个1-2cm的LR-4级结节伴有动脉期强化和洗脱现象（APHE/W），同时，最初的超声筛查已发现这个结节，那么它可根据AASLD和EASL指南诊断为HCC。前瞻性研究已证实了这一诊断标准。经2013年LI-RADS管理工作组讨论后，LI-RADS已被修正:如果放射科医师发现了1-2cm的结节且有APHE/W现象，同时，初的超声筛查已发现这个结节，那么它应归为LR-5级亚分类，即确诊为HCC。 3.我们不应直接依据LI-RADS分级或临床HCC可能性来决定缩短随访周期、选择其他的影像学检查、病理活检以及在无病理诊断的情况下直接治疗。相反，我们应全面收集患者临床信息，包括合并疾病及患者的选择，再做出以上决定。 病灶是否为HCC需考虑诸多因素，而非仅依靠影像学解释。相似地，患者下一步的治疗方案也需综合考虑诸多因素，如合并疾病以及病理活检的难度，而非仅依靠HCC的可能性。然而，LI-RADS可以通过影像学手段评估HCC的可能性，有助于制订下一步治疗方案。需注意的是，LI-RADS并未制定随访间隔，因为这需要考虑到不同医院和经济状况。相关文献也未提及明确的建议。 4.评定LR-2、3、4级时，应包含诊断推荐，以协助得出更为准确的诊断。诊断推荐应该包括继续常规筛查；缩短随访周期；应用其它影像学检查手段复查；多学科讨论。病理活检或治疗应由多学科综合考虑而决定，而不应仅依靠影像学解读。       LI-RADS无法直接决定患者下一步的治疗方案。然而，诊断推荐应提及LR-2级（良性可能性大）、LR-3级（怀疑HCC）、LR-4级（HCC可能性大）。放射科医师的推荐应限于影像学检查的需求。是否需病理活检应征得多学科讨论的意见，而影像学检查无法直接推荐是否需要接受治疗或侵入性检查手段。 LI-RADS与AASLD和其他指南之间的分歧       如前文所述，LI-RADS与AASLD等其它组织发布的HCC指南中影像学部分并不一致。这些分歧主要是因为LI-RADS对病灶进行了更为细致的分级。有些病灶既不是良性，也不是恶性。LI-RADS将“怀疑HCC”进一步细分为良性可能性大、怀疑HCC、HCC可能性大（分别对应LR-2、3、4级）。另外，无论患者是否做过超声、是否为肝移植候选者，LI-RADS仅通过CT或MRI结果进行分级。最后，2011-2013版LI-RADS依据主要特征的数量对小结节进行分级，并未考虑不同特征之间的价值差异。如下文所述，2014版LI-RADS已对1-2cm的HCC诊断作以修订。LI-RADS与AASLD、OPTN指南中的影像学部分存在着分歧，下面将论述其产生的原因。 1.根据AASLD指南，病理活检可诊断HCC；若病变符合特定的影像学诊断标准，影像学检查也可诊断HCC。若超声筛查到所有病灶直径>10mm，且CT或MRI怀疑HCC，AASLD指南推荐病理活检或复查。如复查仍无定论，则需病理活检。如超声提示结节直径>10mm，HCC的可能性高。因此，AASLD指南将10mm作为界值。此外，直径<10mm的结节可能与hcc无关，病理活检或复查是不必要的。由于影像报告常未能提示病变为hcc的可能性，故aasld指南将所有>10mm的结节归为一类。对于直径>10mm的结节，应病理活检还是密切监测病灶大小的变化，尚无研究证实哪种检测方法可延长患者生存率。潜在的问题集中在以下两点:1）当分析肝硬化小结节的病理结果时，不同病理医师间存在高的观察者差异；2）组织学诊断存在较高的假阳性和假阴性风险。因此，需多次病理活检，以得到准确诊断。然而，这会加重经济负担，引起患者焦虑，且存在操作风险。病理活检导致肿瘤播散非常少见。最近，一项荟萃分析（包括不同大小、位于肝脏不同位置的肿瘤，使用不同型号的活检针和仪器）发现，HCC患者病理活检后，肿瘤播散的总体患病率为2.7%，年发病率为0.9%。 与以往相比，LI-RADS为放射科医师和临床医师提供了更多有用的信息，包括诊断标准和规范用语，使得我们可根据病变的HCC可能性而制定相应的治疗方案。对于HCC可能性低的小结节，即便发展至恶性肿瘤，也不会影响病变的可治愈性。因此，仅需在合适的随访周期内行影像学检查，以进一步评估病变性质，而无需重复检查和病理活检。LI-RADS将“怀疑HCC”细化，以有助于临床决策，并可将病理活检用于最为获益的人群。这种更为细微的分级是否有助于筛选出需行影像学检查和病理活检的人群呢？这一问题仍需研究进一步证实。 2.参考既往文献，AASLD指南指出，HCC影像学筛查应基于连续的超声监测。然而，由于许多原因，动态增强CT和MRI常作为主要的筛查手段，尤其是肝移植候选者。JSH推荐，在HCC超高危患者（乙肝或丙肝相关肝硬化）和因肝硬化或肥胖而不宜行超声的患者中，应每隔6-12个月行CT和MRI筛查。然而，非肝移植患者应用CT或MRI筛查的成本效益仍不确定。Andersson等通过建模计算发现，除非超声检查的敏感性低于65%和特异性低于60%，每年做CT的成本效益比增长就会超过50,000美元/质量调整生命年。LI-RADS并未影响AASLD推荐超声作为主要筛查手段，其作用在于指导CT或MRI解读和报告，与既往超声检查是否发现结节无关。 3.根据AASLD指南，若超声探查到1-2cm的结节，同时，CT或MRI有APHE/W表现，即可满足HCC诊断标准。结节直径<2cm的HCC适合行根治疗法，故其诊断非常重要。前瞻性研究证实AASLD和EASL诊断标准适用于HCC高危人群。然而，一些回顾性研究未将研究人群限于HCC高危人群或超声探测到结节的患者，其研究结果显示，若既往超声检查未发现结节，仅依靠APHE/W现象确诊HCC的特异性仅为87%-95%，需与高度异型增生性小结节和胆管癌相鉴别。既往超声检查发现结节，可提高早期发现HCC的可能性，阳性预测值也将接近100%。       为在LI-RADS与OPTN间达成一致，LI-RADS 2014修订版添加了一个亚分类:LR-5g，即有动脉期增强现象的HCC患者，且6个月内病变直径增长大于50%，则归为LR-5g。需注意的是，LR-5us级与AASLD诊断标准中的1-2cm HCC相对应，但不满足OPTN5级。因此，当此类患者评估肝移植优先权时，无法得到MELD评分以外的分值。       与2011版LI-RADS相比，2014版LI-RADS已有所改善，但仍有待进一步扩展，尤其几处重要的内容仍会有变动。比如说，HCC高危患者有可能发生胆管癌和混合癌。在无明确门脉分支癌栓的患者中，诊断弥漫或浸润型HCC更为重要。全面评估HCC病灶周围卫星结节的性质很有难度。若其中一个卫星结节怀疑为HCC，则意味着预后更差。如果肝脏其他部位也存在HCC，是否有必要进一步鉴定卫星结节为HCC可能性仍需探讨。2014版LI-RADS中提供了肝胆显像剂的应用指南，但尚无前瞻性研究验证显像剂对HCC诊断的影响。LI-RADS也应扩展相关内容，以改善对HCC治疗应答的评价。       需前瞻性研究验证LI-RADS的价值，包括测量观察者间的差异、应用组织学证实LI-RADS分级对预测HCC的准确性。一项初步的研究分析了与LI-RADS相似的分类系统，依据HCC可能性进行前瞻性分组，得到的结果与HCC流行病学相符（1级和2级的阴性预测值为100%，5级的阳性预测值为100%，3级和4级为中性预测值），观察者间有着高度的一致性(ICC=0.80)。一项已启动的前瞻性、多中心研究旨在比较CT和MRI筛查HCC的价值，研究应用UNOS-OPTN作为标准分类系统（ClinicalTrials.gov注册号: NCT01082224）。 综上所述，影像学只是诊治HCC中的一部分。LI-RADS为CT和MRI诊断HCC建立了标准，包括CT和MRI检查的操作规范、评估可见病变为HCC可能性。LI-RADS是基于临床实践并经专家回顾现有文献而总结的分级系统，随着实践经验、共识和同行评议文献的积累而不断改善。建立LI-RADS的一个重要目的是要统一HCC分级系统。为此，我们需规范术语的使用和定义，以达成更有意义的交流和研究。 [本文首次发表于Hepatology, 2015, 61(3): 1056-1065]