PDF下载 ( 615 KB)
《2023年欧洲器官移植学会共识声明： 肝移植中的生物标志物》摘译
DOI: 10.12449/JCH240206
An excerpt of European Society for Organ Transplantation consensus statement on biomarkers in liver transplantation （2023）
-
摘要: 2023年8月，欧洲器官移植学会在线发表了“2023年欧洲器官移植学会共识声明：肝移植中的生物标志物”。该共识主要围绕肝移植中的生物标志物、临床适用性和未来需求等方面展开，通过回顾有关原发性疾病复发、慢性肾脏疾病发展和安全摆脱免疫抑制的文献，来探索新的生物标志物在预测肝移植预后方面的作用。该共识从肝移植后复发性肝脏疾病、复发性肝细胞癌、摆脱免疫抑制、慢性肾脏疾病进展四个方面展开研究，强调了生物标志物在预测或检测疾病复发中的重要性，同时也提出了仍需要更大规模的前瞻性研究以提高证据质量。笔者团队对该共识声明进行摘译，系统介绍了该共识声明中四个方面的研究以及相关讨论和结论，以期为肝移植中新生物标志物的发现和探索提供更多循证医学证据。Abstract: In August 2023， the European Society for Organ Transplantation （ESOT） published the ESOT Consensus Statement on Biomarkers in Liver Transplantation online. The consensus statement focuses on biomarkers in liver transplantation， clinical applicability， and future needs and explores the role of new biomarkers in predicting liver transplantation outcomes by reviewing the literature on primary disease recurrence， development of chronic kidney disease （CKD）， and safe weaning of immunosuppression. This consensus statement conducts studies from the four aspects of recurrent liver disease after liver transplantation， recurrent hepatocellular carcinoma， weaning of immunosuppression， and CKD progression， emphasizes the importance of biomarkers in predicting or detecting disease recurrence， and proposes that large-scale prospective studies are still needed to improve the quality of evidence. The author’s team gives an excerpt of the consensus statement and systematically introduces the four aspects of the consensus statement and related discussions and conclusions， in order to provide more evidence-based medical evidence for identifying and exploring new biomarkers for liver transplantation.
-
Key words:
- Liver Transplantation /
- Biomarkers /
- Consensus /
- Europe
-
慢加急性肝衰竭（ACLF）指伴有或者不伴肝硬化的慢性肝病患者，合并肝脏和肝外器官功能衰竭。2023年11月9日Hepatology在线发表了由美国肝病学会（AASLD）专家小组制定的ACLF实践指南［1］，对于ACLF和肝硬化危重症患者管理相关主题的文献进行了全面审查和分析，并提出了指导意见。
1. ACLF定义
指导意见：
（1）ACLF定义中需要包括以下方面：①临床症状急性出现，迅速恶化。②存在或不存在肝硬化患者出现肝衰竭的表现，定义为胆红素升高以及国际标准化比值（INR）延长。③至少存在1个肝外器官功能衰竭（神经、循环、呼吸或者肾脏）。
（2）本文指导意见主要是聚焦于ACLF和严重器官衰竭患者的管理，这些患者通常需要在重症监护室（ICU）治疗。
2. 预后预测模型
指导意见：
（3）与肝硬化相关预后评分（如MELD或MELD-Na）相比，推荐使用肝和肝外器官衰竭评分（例如NACSELD、CLIF-C或AARC ACLF评分），以评估肝硬化和/或ACLF危重患者的预后。
（4）连续计算ACLF特异性评分可能有助于进一步评估ACLF住院患者的预后。
3. 肝硬化合并ACLF和/或危重症患者脏器功能衰竭管理建议
3.1 脑衰竭
指导意见：
（5）应使用West Haven肝性脑病（HE）分级标准和格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分来描述肝硬化危重症患者脑功能衰竭情况。根据West Haven标准3级或4级HE和Glasgow昏迷评分<8分表示严重脑损伤。
（6）3级和4级HE患者考虑收住到ICU治疗。
（7）疑似HE患者应查找潜在的诱发因素，并进行经验性治疗。
（8）肝硬化合并意识障碍的患者，应同时查找肝脏无关的病因（如酒精戒断、结构性脑损伤等），特别是第一次发生意识障碍或者对充分的经验性治疗效果不好的患者。
（9）ACLF/危重患者HE治疗包括乳果糖（口服或直肠给药），如果患者有肠梗阻/腹胀的风险，可以使用聚乙二醇。ACLF患者中，使用利福昔明作为乳果糖/聚乙二醇的联合治疗方案值得进一步研究。
（10）半衰期较短的药物（例如异丙酚、右美托咪定）可用于肝硬化患者气管插管和机械通气时镇静镇痛治疗。
（11）对症状与既往HE发作相似的患者，无需常规进行头颅影像学检查。
（12）不建议对肝硬化意识状态改变患者行常规检测血氨水平。
3.2 心血管衰竭
指导意见：
（13）所有肝硬化危重患者均应进行容量状态、器官灌注和心血管功能的早期基线评估。
（14）伴有肝硬化、低血压或休克的患者，床旁超声心动图有助于评估容量状态和心脏功能。
（15）对于肝硬化合并休克的危重患者，应利用血流动力学监测工具实施谨慎的容量复苏策略，以优化容量状态。如果需要复苏，建议使用平衡晶体（例如乳酸林格液）和/或白蛋白（选择适应证）。
（16）考虑将肝硬化和脓毒性休克患者目标平均动脉压（MAP）设定为65 mmHg，并持续评估器官终末灌注。当需要充分评估心功能、滴定血管活性药以及指导液体复苏时可进行有创血流动力学监测（动脉和中心静脉导管）。
（17）推荐将去甲肾上腺素作为经适当液体复苏后仍存在低血压患者的首选血管升压药。当需要增加去甲肾上腺素剂量时，推荐使用血管升压素作为二线药物。
（18）对于需要使用高剂量血管升压药的难治性休克患者，可考虑筛查肾上腺功能不全或者经验性给予氢化可的松50 mg静脉注射，每6 h一次或200 mg静脉滴注7 d或直到转出ICU。
3.3 呼吸衰竭
指导意见：
（19）对于肝硬化合并呼吸衰竭患者，应对与肝硬化相关的呼吸合并症（胸腔积液、腹水、肝肺综合征）进行检查和治疗。对于与胸腔积液或张力性腹水相关的呼吸合并症患者，建议进行治疗性胸腔穿刺术/腹腔穿刺术。
（20）在治疗ACLF合并急性低氧性呼吸衰竭时，应考虑使用经鼻高流量吸氧治疗，并密切监测，以评估是否需要升级为有创机械通气（例如呼吸急促、难治性低氧血症）。
（21）对于非急性肺损伤（ALI）需要机械通气的肝硬化和/或ACLF患者，提倡采用低平台压（潮气量，6～10 mL/kg预测体质量）的肺保护性通气策略，以尽可能防止呼吸机相关肺损伤。提倡尽可能保留患者自主呼吸。
（22）在需要机械通气的ACLF合并ALI患者中，推荐采用低潮气量（6 mL/kg预测体质量）和低平台压（<30 cm H2O）的肺保护策略。
（23）在ACLF合并轻度ALI（PaO2/FiO2：200～300 mmHg）患者机械通气期间，应考虑采用低呼气末正压策略，以尽量减少对静脉回流和心脏前负荷的影响。对于中重度ALI患者可能需要高低呼气末正压策略。
3.4 肾衰竭
指导意见：
（24）对于肝硬化和急性肾损伤（AKI）患者，在停用利尿剂并治疗细菌感染、低容量等诱发因素后，可给予1 g/kg白蛋白输注，最大剂量为100 g/d，建议持续48 h。
（25）对于符合2期或更高程度的肝肾综合征-急性肾损伤（HRS-AKI）诊断标准的患者，在排除禁忌证后，推荐使用血管收缩剂联合白蛋白（20～40 g/d）。目前，还不建议在1期AKI患者中使用血管收缩剂。在使用血管收缩剂治疗HRS过程中，输注白蛋白的最佳疗程尚不清楚。
（26）特利加压素（0.5～2.0 mg静脉注射，每6 h一次或者2 g/24 h持续输注）适用于HRS-AKI 2级及以上，且不存在EASL-CLIF标准ACLF-3级或主要心脏、肺部及血管疾病的住院患者。
（27）去甲肾上腺素可作为特利加压素的替代品用于HRS-AKI患者，对于存在休克的患者可能是更好的选择。
（28）肝硬化合并AKI患者进行肾替代治疗应该个体化。总体而言，肾替代治疗推荐用于药物治疗失败及已经列入或考虑列入肝移植等待名单的HRS-AKI患者。
（29）肝移植是肝硬化HRS-AKI的最终治疗方法，但需要结合多器官功能衰竭情况和肝移植的整体候选情况来考虑。
3.5 感染的控制
指导意见：
（30）对于因肝硬化并发症住院的患者，特别是ACLF患者，建议对感染进行全面检查，包括诊断性穿刺、血培养、尿检、尿液培养和胸部X线检查。
（31）对于临床状态发生改变（新出现或者恶化的腹水、HE、AKI、器官衰竭和/或ACLF）的患者，应重复进行感染筛查。
（32）应根据感染的病因、严重程度、感染方式和当地的耐药模式来选择抗生素。
（33）为预防肝硬化住院患者的感染和继发ACLF，应尽量减少使用质子泵抑制剂和导尿。
（34）对适当抗生素治疗48 h后仍无反应的院内感染和/或ACLF患者，考虑扩大抗菌药物的覆盖范围，包括多重耐药菌和/或真菌感染。
3.6 凝血功能障碍
指导意见：
（35）凝血酶生成或全血黏弹性测定等凝血功能全面检测，能更好地反映肝硬化患者的总体止血状况，但尚未得到临床验证。
（36）INR不应用于评估肝硬化/ACLF患者的出血风险。
（37）肝硬化患者治疗性抗凝后出血并发症的发生率与一般人群治疗性抗凝后出现非门静脉高压性出血并发症的发生率相同。对于患有ACLF和严重血小板减少（血小板计数<50×109/L）的患者，应根据具体情况决定全身抗凝治疗的安全性。
3.7 营养支持
指导意见：
（38）建议营养支持团队及早参与ACLF住院患者诊疗方案制订。
（39）应在肝硬化和/或ACLF患者进入ICU时对其营养状况和风险进行客观评估（如NUTRIC评分）。
（40）如果有间接热量计，则应测量能量和蛋白质需求量；如果没有间接热量计，则应使用预测方程计算能量和蛋白质需求量。
（41）在使用预测方程计算肝硬化和/或ACLF患者能量和蛋白质需求量时，建议使用理想体质量而不是实际体质量。
（42）应考虑将ACLF患者的初始热量目标设定为12～25 kcal/kg，但上限应适合无肥胖症的患者，并随着临床病程的发展逐步提高目标值。
（43）不建议限制蛋白质摄入；推荐肝硬化和/或ACLF患者在重症监护病房的蛋白质摄入标准为每天1.2～2.0 g/kg理想体质量。
（44）如果没有禁忌证，建议使用肠内营养而非肠外营养。
（45）对于需要大剂量血管加压支持的患者（例如>0.15 μg·kg-1·min-1的去甲肾上腺素或其他同等剂量药物），应继续使用肠内营养支持。
（46）开始营养支持后，应监测营养不良患者的再喂养综合征（如低钾血症、低磷血症、心律失常等），进行常规电解质/心电图监测。
（47）建议肝硬化危重患者或ACLF患者的目标血糖值为140～180 mg/dL（7.8～10.0 mmol/L）。
3.8 肝移植治疗
指导意见：
（48）对于肝硬化和ACLF和/或危重患者，可在选定的患者中快速进行肝移植治疗。但目前，与可接受结果相关的具体预测因素尚不明确。
（49）在决定是否进行治疗时，应根据是否适合快速肝移植的可用资源和ACLF的潜在可逆性来决定。
3.9 姑息治疗
指导意见：
（50）对于伴有肝硬化和/或ACLF的重症患者，应考虑进行姑息治疗咨询，以确定和解释预后，并确定护理目标。
（51）患者护理团队的任何成员都可以通过晚期护理计划和症状管理来提供基本的姑息关怀。在条件允许的情况下，姑息关怀专家和肝病专家应通力合作，为每位患者实现预期的关怀目标。
（52）以疾病为导向的关怀，可对患者进行移植评估，并将患者列入等待名单，也可以同时提供姑息关怀服务或姑息关怀专科咨询。
-
表 1 LT后复发性疾病生物标志物的证据总结
Table 1. Summary of evidence for biomarkers in recurrent diseases after LT
指标测试 研究数量 患者 数量 （例） 可能降低证据确定性的因素 证据质量 RCT 比较观察 非比较观察 偏倚风险 间接性 不一致性 不精确性 发表偏倚 AIH复发 0 0 3 133 高 中等 中等 高 可能有 极低 PBC复发 0 4 0 502 高 高 极高 高 可能有 极低 PSC复发 0 1 1 116 高 高 高 高 可能有 极低 MASH复发 0 0 2 274 高 高 极高 高 可能有 极低 注：RCT，随机对照试验。 
下载: 导出CSV
表 2 LT后HCC中生物标志物的证据总结
Table 2. Summary of evidence for biomarkers in HCC after LT
指标测试 研究数量 患者数量（例） 可能降低证据确定性的因素 证据质量 RCT 比较观察 非比较观察 偏倚风险 间接性 不一致性 不精确性 发表偏倚 HCC复发率 0 4 10（回顾性） 1 018 高 高 高 高 可能有 极低 移植后监测的费用 0 0 0 极低 HCC未复发生存率 0 2 6（回顾性） 353 高 高 高 高 可能有 极低 移植术后患者的生存率 0 0 3（回顾性） 194 高 高 极高 高 可能有 极低
下载: 导出CSV
表 3 基于GRADE的IS解除后手术耐受性或损伤风险的证据总结
Table 3. GRADE approach-based summary of the quality of evidence for the development of operational tolerance or risk of injury upon weaning of immunosuppression
指标测试 研究数量 患者 数量（例） 可能降低证据确定性的因素 证据质量 RCT 比较观察 非比较观察 偏倚风险 间接性 不一致性 不精确性 发表偏倚 非病毒性患者摆脱IS和LT之间的时间 0 3 0 163 中等 中等 高1） 中等 无 低 移植时联合无创PBMC GEX∶FGL2/IFNG比值和有创基线肝内FOXP3/IFNG比值 0 0 1 14 高2） 中等 中等 中等 无 极低 IS最小化期间的dnDSA 0 2 0 130 中等 中等 高3） 中等 无 极低 hsa-miR-483-3p和hsa-miR-885-5p的血清miRNA图谱 0 1 0 64 中等 中等 中等 中等 无 低 HCC门静脉浸润与摆脱IS后经过的时间之间的关系 0 0 1 18 高2） 高4） 中等 中等 无 极低 肝内特定基因5）的GEX与摆脱IS后时间的相关性 0 0 1 18 高2） 高4） 中等 中等 无 极低 PBMC在体外产生细胞因子 0 1 0 24 高2） 高6） 中等 中等 无 极低 外周血Vδ1/Vδ 2 T淋巴细胞比值定量 0 2 0 34 高2） 中等 中等 中等 无 低 性别 0 1 0 98 高2） 中等 中等 中等 无 低 肝内基因表达7） 0 1 0 75 高2） 高8） 中等 中等 无 低 血清肝素和铁蛋白 0 1 0 80 高2） 中等 中等 中等 无 低 IFN-γ的T淋巴细胞生成 0 1 0 24 高2） 中等 中等 中等 无 低 注：1）有4项研究报告了LT和摆脱IS开始之间较长时间的好处，但一些研究在患者队列中没有发现显著差异。此外，其中2项研究使用了相同的患者群体。2）仅纳入一项样本量较低的研究。3）DSA MFI的截止点还没有真正的定义，不同的研究使用了不同的MFI截止点，这取决于不匹配的HLA位点的可变性。4）已识别的生物标志物和摆脱IS后活检作为移植物接受指标的侵袭性并不是与摆脱IS相关移植物损伤的有效生物标志物。5）有关的基因：FOXP3、CXCL10、CXCL9、UBD、IRF1、STAT1、IL32、CD52、CD68、STAT1、GPNMB、S1PR1、RGS5、ENPP2、MSL3、OPN3、PAK2、CDH5、SELP。6）虽然该研究表明细胞因子的产生增加，但体外分离和培养将增加其复杂性，是器官移植的一个间接指标。7）5-基因（CDHR2，MIF，PEBP1，SOCS1，TFRC）特征和铁代谢基因、HAMP和TFRC（FDR=0，FC>|2|）、FTHL12和FTHL8。8）侵入性生物标志物，也是排斥反应的间接指标。
下载: 导出CSV
表 4 基于GRADE的IS期间亚临床移植物损伤和急性损伤标志物的证据总结
Table 4. GRADE approach-based summary of the quality of evidence for the identification of subclinical graft injury and acute injury markers during IS
指标检验 研究数量 患者数量（例） 可能降低证据确定性的因素 证据质量 RCT 比较观察 非比较观察 偏倚风险 间接性 不一致性 不精确性 发表偏倚 肝内11基因标记可能发生TCMR 0 1 0 341 中等 中等 中等 中等 无 低 ALT联合肝硬度测量或DSA 0 0 1 185 高1） 高2） 中等 中等 无 极低 ALT与Ⅱ类DSA的组合 0 0 1 157 高1） 高2） 中等 中等 无 极低 hsa-miR-483-3p和hsa-miR-885-5p的血清miRNA图谱 0 1 0 130 中等 中等 中等 中等 无 低 半乳糖凝集素-1 0 1 0 45 高1） 中等 中等3） 中等 无 极低 注：1）只纳入了一项样本量较低的研究；2）研究表明了中至中度损伤患者的间接分层；3）原始文章中数据的表示与组的命名和样本大小的关系略为复杂。
下载: 导出CSV
表 5 基于GRADE的LT后急性损伤后基因组标志物的证据总结
Table 5. GRADE approach-based summary of the quality of evidence for the genomic markers of acute injury post-liver transplantation
指数测试 研究数量 患者数量（例） 可能降低证据确定性的因素 证据质量 RCT 比较观察 非比较观察 偏倚风险 间接性 不一致性 不精确性 发表偏倚 使用下一代测序法检测dd-cfDNA 0 1 0 219 中等 中等 中等 中等 无 中等 使用ddPCR检测dd-cfDNA中预先鉴定的供体DNA多态性 0 2 0 185 中等 高1） 中等 中等 无 低 miR-122和miR-210的血清诊断特征 0 1 0 30 高2） 中等 中等 中等 无 低 miR-181a-5p的血浆特征 0 1 0 145 中等 中等 中等 中等 无 低 肝细胞特异性甲基化PTK2B作为dd-cfDNA的标志物 0 1 0 51 高2） 中等 中等 中等 无 低 注：1）这两项研究使用了不同的截断值，从而降低了潜在的分析适应性；2）仅纳入一项样本量较低的研究。
下载: 导出CSV
表 6 关于预测CKD的证据总结
Table 6. Summary of the evidence addressing the prediction of CKD
论文 总结 证据质量 Levitsky 2020 分析方法：利用发现队列对LT后收集的样本中的16个蛋白建立GFR恶化预测模型；使用验证队列验证预测模型 中等 结果：使用β2微球蛋白和CD40抗原等蛋白建立预测模型；模型发现队列的受试者工作特征曲线下面积（AUC）为0.814，验证队列第一年GFR恶化限制为0.801 局限性：单样本采集时间点；预测模型中包含HCV感染状态（非生物标志物） Cullaro 2018 分析方法：用于确定尿中性粒细胞明胶酶相关脂蛋白（uNGAL）界限的受试者工作特征曲线，使敏感度/特异度最大化 低 结果：LT后24 h、24 h的uNGAL肾功能、初始CNI使用和年龄是CKD的独立预测因素；CKD 4年24 h uNGAL的AUC为0.65；当上述所有变量合并在LT后4年的AUC为0.84 局限性：单中心；无验证队列；将非生物标志物纳入预测模型（即年龄、CNI使用等） Levitsky 2011 分析方法：回顾性识别LT后患者与CKD相关的临床特征；在两个独立队列（检测和验证）中的蛋白质组学检测 低 结果：年龄、环孢霉素使用和LT前GFR与新发CKD独立相关；在蛋白质组学评估中输入连续变量时，有10种与新CKD相关的蛋白：Cyc、α1微球蛋白、β2微球蛋白、TFF3、FABP、因子Ⅶ、载脂蛋白H、载脂蛋白CⅢ、嗜铬粒蛋白A和CD40（其中NGAL与CKD无关） 局限性：非前瞻性研究；单样本采集时间点；单中心 Milongo 2015 分析方法：前瞻性研究；收集移植前尿液样本进行肽群分析，并观察在LT后6个月与GFR<60 mL/min的相关性 极低 结果：6个月时尿肽中没有与CKD相关的肽；病毒性肝炎是CKD的唯一独立预测因子 局限性：小样本、单中心、单样本采集时间点
下载: 导出CSV
表 7 研究问题和建议的总结
Table 7. Summary of research questions and recommendations
主题 研究问题 建议 证据质量 等级 复发性疾病 生物标志物是否可以用于诊断LT后的复发性肝病 在提出关于应用生物标志物来可靠地预测和诊断LT后疾病复发的建议之前，还需要进行更多的研究 极低 强 复发性 HCC 生物标志物是否可以用于预测HCC的复发 虽然初步研究表明分子生物标志物在液体活检中的作用，但在预测LT受者HCC复发和指导LT后管理方面，在提出其在临床实践中的应用之前，需要进行更多的研究 低 弱 摆脱IS 生物标志物是否可以用于安全地摆脱IS 生物标志物检测可能通过监测肝损伤来指导摆脱IS。使用非侵入性标志物的纵向评估可能会对患者进行更准确分层 中等 弱 CKD 生物标志物是否可以用于预测LT受者的CKD 生物标志物分析可能有助于预测LT后的CKD 极低 弱
下载: 导出CSV
-
[1] BERENGUER M, de MARTIN E, HESSHEIMER AJ, et al. European Society for Organ Transplantation consensus statement on biomarkers in liver transplantation[J]. Transpl Int, 2023, 36: 11358. DOI: 10.3389/ti.2023.11358. -
