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Guideline for ultrasonic diagnosis of liver diseases
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摘要: 超声检查无创、实时、价廉，无辐射、便于反复进行，是最常用的肝脏影像学检查方法。近年来，超声检查新技术如超声造影、弹性成像发展迅速，可有效鉴别肝内占位性病变性质、评估肝纤维化和门静脉高压程度以及监测肝病治疗效果，在临床肝病及其介入治疗中发挥重要诊断价值。本指南规范了肝病多模态超声技术(灰阶超声、彩色多普勒超声、超声造影、弹性超声)检查的仪器调置、患者准备及医生检查方法；对肝脏弥漫性病变(炎性病变、纤维化、硬化)、多种占位性病变及肝病介入操作的多模态超声技术诊断标准进行了定义和规范，同时推荐了超声监测周期及肝脏疾病超声诊断报告书写规范。Abstract: Ultrasound is a non-invasive, real-time, inexpensive, radiation-free and easily repeatable method, usually used for liver imaging. In recent years, new ultrasound examination techniques for liver diseases such as contrast-enhanced ultrasound and elastography have been rapidly developed, which can effectively identify intrahepatic space-occupying lesions, assess the degree of liver fibrosis and portal hypertension, and monitor the effects of treatment. Therefore, these technologies play an important diagnostic role in clinical liver diseases and have therapeutic interventional value. This guideline classifies the instrument set-up, patient preparation, and physician examination methods through multimodal ultrasound examinations (gray-scale ultrasound, color Doppler ultrasound, contrast-enhanced ultrasound, elastic ultrasound) for liver diseases. In addition, liver diseases multimodal ultrasound technology diagnostic criteria for diffuse hepatic lesions (inflammatory lesions, fibrosis, and sclerosis), multiple space-occupying lesions, and interventional procedures have been defined and standardized. Concurrently, we also recommend the ultrasound monitoring time interval and diagnostic report writing standard for liver diseases.
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Key words:
- Liver /
- Liver Fibrosis /
- Liver Cirrhosis /
- Diagnosis /
- Ultrasound /
- Liver Space Occupying Lesion /
- Practice Guidelines as Topic
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图 2 肝脏超声标准切面
注：a，肝左叶斜断面；b，经腹主动脉矢状切面；c，经下腔静脉矢状切面；d，右肋缘下斜切面；e，经第二肝门斜断面图；f，肝右叶肋间斜切面；g，肝-右肾矢状切面。
图 4 肝纤维化不同分期
注：a，肝实质回声增粗，肝脏下缘角锐利，血管走向清晰(S1期)；b，肝实质回声明显增粗、增强，分布不均匀，可见增粗增亮的线状结构，即“条索样”(箭头所示)(S2期)；c，肝实质回声明显增粗、增强不均匀(箭头所示)，伴或不伴结节(S3期)；d，肝实质回声明显增粗增强不均匀、斑片状、伴结节(箭头所示)(S4期)。
图 5 肝硬化声像图
注：a，灰阶超声示肝脏体积缩小，形态不规则，肝表面呈凹凸不平，边缘角变钝；肝实质回声弥漫性增粗，门静脉主干扩张(PV)，肝周见腹水(AS)；b，脾脏明显增大；c，彩色多普勒显示侧支循环开放，提示门静脉高压。
图 7 局灶性增生结节声像图
注：a、b，灰阶超声示肝左内叶等回声结节，中心可见放射状细窄低回声，CDFI示低回声区可见血流信号；c、d、e，超声造影动脉期从中心部分开始离心性增强，达峰期呈均匀高增强；f，延迟期呈等增强。
图 10 胆管细胞癌声像图
注：a，灰阶超声示肝左右叶交界处等回声肿物，边界不清(细箭头)，周边胆管扩张(粗箭头)；b，CDFI示肿物内点状血流信号；c，超声造影动脉期呈不均匀等增强；d，超声造影延迟期呈不均匀低增强。
图 11 转移癌声像图
注：a，灰阶超声示肝右前叶结节，中心呈强回声，周边呈低回声，呈“靶环征”；b，CDFI示肿物周边可见血流信号；c，超声造影动脉周边呈环状增强，中心呈低增强；d，超声造影延迟期造影剂廓清。
图 12 肝脓肿声像图
注：a，灰阶超声示肝右后叶囊实混合回声肿物；b，CDFI示肿物实性部分可见血流信号；c，超声造影动脉期“蜂窝状”增强；d，超声造影延迟期实性部分造影剂廓清。
图 13 肝泡型包虫声像图
注：a，灰阶超声示肝右后叶含钙化混合回声肿物；b，动脉期(20 s)结节周边明显增强，内部大部分区域无增强；c，门静脉期(39s)结节周边等增强，内部无增强；d，延迟期(112s)结节周边低增强，内部无增强。
图 14 肝结核声像图
注：a，灰阶超声示肝右后叶混合回声肿物；b，CDFI边缘可见少许血流信号；c，超声造影动脉期环状高增强；d，门静脉期后增强区域呈低增强，中心区始终无明显增强。
图 16 肝脓肿置管引流
注：a，灰阶超声示肝左叶混合回声肿物；b，置入引流管2 d后肿物范围明显缩小，箭头所示等号样强回声为引流管；c，引流管注入造影剂显示弥散范围确定引流效果。
图 17 肝肿瘤消融
注：a，灰阶超声示肝右叶稍高回声区，消融术后治疗区(左下箭头所示)，治疗区周边残癌超声造影呈结节状高增强(上箭头所示)；b，治疗区完全消融后超声造影呈三期无灌注(箭头所示处为病灶)。
图 18 超声造影引导介入止血治疗65岁男性，微波消融治疗肝转移癌术后5 h诉治疗区剧烈疼痛
注：a，二维超声提示肝周游离液体(箭头)；b，超声造影提示消融区内线样增强提示活动性出血(箭头)；c，超声引导下局部凝血酶注射治疗(箭头示PTC针)；d，术后超声造影提示消融区内出血停止，止血治疗成功。
表 1 慢性乙型肝炎肝纤维化超声表现与病理Scheuer标准进行肝纤维化分期诊断的对应
病理分级 超声特征 S0 肝大小正常，包膜光滑，肝实质回声均匀或稍增粗，肝脏下缘角锐利，血管走向清晰，不伴脾肿大 S1 肝大小正常，包膜光滑，肝实质回声增粗，肝脏下缘角锐利，血管走向清晰，不伴脾肿大 S2 肝大小尚可，包膜尚光滑，肝实质回声明显增粗、增强，分布不均匀，可见增粗增亮的线状结构，即“条索样”。肝脏脏面边缘毛糙不平，血管走向尚清晰，不伴脾肿大 S3 肝大小尚可或稍小，包膜不光滑、粗糙，肝实质回声明显增粗、增强不均匀伴或不伴结节，肝脏脏面边缘凹凸不平，血管末梢模糊，伴或不伴脾肿大 S4 肝脏缩小，包膜波浪状，肝实质回声明显增粗增强不均匀、斑片状、伴或不伴结节，肝脏脏面边缘波浪状，血管狭窄粗细不等，伴或不伴脾肿大 
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表 2 超声弹性成像检查报告
肝硬度测值： 肝脏炎症活动度测值： 脂肪变性声衰减测值： 综合评估结果：
纤维化程度：
F0□ F1□ F2□ F3□ F4□
炎症活动度：
正常/A0□ 轻度/A1□ 中度/A2□ 重度/A3□
脂肪变性程度：
无□ 轻度(＜33%)□ 中度(＜33%~66%)□
重度(＞66%)□注：(1)病理分期参照METAVIR肝硬化/肝纤维化分期；(2)以上检测值需结合设备配置的检测方法，结果需结合国际指南及设备推荐指标；(3)肝硬度测值可能受黄疸、腹水、肠气、肥胖等多种因素影响，仅供临床医生评估时参考。
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