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《2026年多学科专家小组建议：肝硬化患者药物选择与剂量调整》摘译
DOI: 10.12449/JCH260813
An excerpt of Recommendations on drug selection and dose adjustment for patients with liver cirrhosis: Results from a multidisciplinary expert panel （2026）
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摘要: 肝硬化可显著影响药物的药代动力学，临床用药相关问题较多。目前按疾病分期的用药指导仍不统一，药品说明书信息也不够清晰，导致治疗决策多依赖个人临床判断，不同专业人员的处方策略存在明显差异。2026年，多学科专家小组发布了有关肝硬化患者药物选择与剂量调整的建议，该建议采用德尔菲法，调查了肝病专家、临床药理学家与临床药剂师在肝硬化患者药物选择及剂量调整方面的决策，量化了不同蔡尔德-皮尤分级下的专家共识，并评估了专家共识推荐意见与药品说明书信息的一致性，为制订统一的用药指导提供依据。本文对该研究中的主要内容进行摘译。Abstract: Liver cirrhosis profoundly alters drug pharmacokinetics and is frequently associated with medication-related problems in clinical practice. At present， stage-specific medication guidance remains inconsistent， and the information in package inserts often lacks clarity. As a result， treatment decisions rely on individual clinical judgment and differ markedly between different professionals. In 2026， a multidisciplinary expert panel issued recommendation on drug selection and dose adjustment for patients with liver cirrhosis. Using the Delphi method， the suggestion investigates the decisions made by hepatologists， clinical pharmacologists， and clinical pharmacists in terms of drug selection and dose adjustment for liver cirrhosis patients， quantifies the consensus across different Child-Pugh classes， and evaluates the consistency between the recommendations in expert consensus and the information in package inserts， in order to provide a basis for establishing standardized medication guidance. This article gives an excerpt of the main content of the study.
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Key words:
- Liver Cirrhosis /
- Pharmaceutical Preparations /
- Practice Guideline
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注： Child-Pugh分级，蔡尔德-皮尤分级。
图 1 不同Child-Pugh分级下，专家针对药物-适应证组合的决策分布
Figure 1. Distribution of expert decisions per Child-Pugh class across drug-indication combinations
表 1 专家针对每种药物及适应证提出的替代药物
Table 1. Alternative active substances proposed by individual experts
原药物 建议的替代药物 建议适用的
蔡尔德-皮尤分级A级 B级 C级 阿米替林（适应证：神经痛） 普瑞巴林 √ √ √ 氟西汀 其他选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类 √ √ √ 肝素（适应证：血栓预防） 磺达肝癸钠 √ 肝素（适应证：血栓治疗） 磺达肝癸钠 √ 美托洛尔（口服-ZOK缓释片）（适应证：高血压、心衰） 普萘洛尔/卡维地洛 √ √ √ 美托洛尔（口服-片剂）（适应证：高血压、心衰） 普萘洛尔/卡维地洛 √ √ √ 甲硝唑 青霉素/酶抑制剂或碳青霉烯类 √ √ √ 羟考酮+纳洛酮（口服，缓释片） 氢吗啡酮 √ √ √ 羟考酮（口服，缓释片） 氢吗啡酮 √ √ √ 哌替啶（肌注/静脉给药） 其他阿片类 √ 普伐他汀 辛伐他汀/瑞舒伐他汀 √ √ √ 普萘洛尔（适应证：门静脉高压） 美托洛尔 √ √ √ 曲马多（静脉给药）（适应证：神经痛） 曲马多缓释制剂 √ √ √ 曲马多（静脉给药）（适应证：内脏痛） 曲马多缓释制剂 √ √ √ 曲马多（口服，速释剂型，如口服液）（适应证：内脏痛） 曲马多缓释制剂 √ √ √ 曲马多（口服，速释剂型，如口服液）（适应证：神经痛） 曲马多缓释制剂 √ √ √ 注：ZOK，零级释放动力学。所列出的替代方案是针对每一种药物及其适应证而提出的。
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表 2 Child-Pugh A级共识推荐与SmPC的一致性
Table 2. Alignment of the achieved consensus with the SmPC for Child-Pugh class A
药物名称 Child-Pugh A级 共识强度 共识是否与SmPC一致 卡维地洛（适应证：高血压、心衰） 无需调整剂量 共识 否 双氯芬酸（口服片剂） 双氯芬酸（口服缓释片剂） 依那普利 无需调整剂量 共识 默认一致 肝素（适应证：血栓预防） 无需调整剂量 共识 是 肝素（适应证：血栓治疗） 无需调整剂量 共识 是 赖诺普利 无需调整剂量 共识 默认一致 二甲双胍 无需调整剂量 共识 否 甲氨蝶呤 甲硝唑 无需调整剂量 共识 默认一致 甲氧氯普胺（静脉给药） 无需调整剂量 强共识 默认一致 甲氧氯普胺（口服：口服液） 无需调整剂量 共识 默认一致 甲氧氯普胺（口服-片剂） 无需调整剂量 共识 默认一致 莫西沙星（静脉给药） 无需调整剂量 共识 是 莫西沙星（口服） 无需调整剂量 共识 是 哌拉西林/他唑巴坦（静脉给药） 无需调整剂量 强共识 是 泼尼松龙（口服） 无需调整剂量 强共识 否 雷米普利 无需调整剂量 共识 否 螺内酯（适应证：心衰） 无需调整剂量 共识 默认一致 螺内酯（适应证：高血压） 无需调整剂量 共识 默认一致 螺内酯（适应证：防治腹水） 万古霉素（静脉给药） 无需调整剂量 共识 是 注：空白为无共识；“默认一致”指SmPC未提供具体剂量指导时，即视为一致。Child-Pugh A级，蔡尔德-皮尤分级A级；SmPC，药品说明书。
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表 3 Child-Pugh B级共识推荐与SmPC的一致性
Table 3. Alignment of the achieved consensus with the SmPC for Child-Pugh class B
药物名称 Child-Pugh B级 共识强度 共识是否与SmPC一致 卡维地洛（适应证：高血压、心衰） 双氯芬酸（口服片剂） 双氯芬酸（口服缓释片剂） 依那普利 肝素（适应证：血栓预防） 无需调整剂量 共识 是 肝素（适应证：血栓治疗） 无需调整剂量 共识 是 赖诺普利 二甲双胍 甲氨蝶呤 甲硝唑 甲氧氯普胺（静脉给药） 甲氧氯普胺（口服：口服液） 甲氧氯普胺（口服-片剂） 莫西沙星（静脉给药） 无需调整剂量 共识 是 莫西沙星（口服） 无需调整剂量 共识 是 哌拉西林/他唑巴坦（静脉给药） 无需调整剂量 强共识 是 泼尼松龙（口服） 无需调整剂量 强共识 否 雷米普利 螺内酯（适应证：心衰） 无需调整剂量 共识 默认一致 螺内酯（适应证：高血压） 无需调整剂量 共识 默认一致 螺内酯（适应证：防治腹水） 无需调整剂量 共识 默认一致 万古霉素（静脉给药） 无需调整剂量 共识 是 注：空白为无共识；“默认一致”指SmPC未提供具体剂量指导时，即视为一致。Child-Pugh B级，蔡尔德-皮尤分级B级；SmPC，药品说明书。
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表 4 Child-Pugh C级共识推荐与SmPC的一致性
Table 4. Alignment of the achieved consensus with the SmPC for Child-Pugh class C
药物名称 Child-Pugh C级 共识强度 共识是否与SmPC一致 卡维地洛（适应证：高血压、心衰） 双氯芬酸（口服片剂） 避免使用 共识 是 双氯芬酸（口服缓释片剂） 避免使用 共识 是 依那普利 肝素（适应证：血栓预防） 肝素（适应证：血栓治疗） 赖诺普利 二甲双胍 甲氨蝶呤 避免使用 共识 是 甲硝唑 甲氧氯普胺（静脉给药） 甲氧氯普胺（口服：口服液） 甲氧氯普胺（口服-片剂） 莫西沙星（静脉给药） 莫西沙星（口服） 哌拉西林/他唑巴坦（静脉给药） 无需调整剂量 共识 是 泼尼松龙（口服） 无需调整剂量 强共识 否 雷米普利 螺内酯（适应证：心衰） 螺内酯（适应证：高血压） 螺内酯（适应证：防治腹水） 万古霉素（静脉给药） 无需调整剂量 共识 是 注：空白为无共识；“默认一致”指SmPC未提供具体剂量指导时，即视为一致。Child-Pugh C级，蔡尔德-皮尤分级C级；SmPC，药品说明书。
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[1] Karsten Dafonte K, Lutz P, Jansen C, et al. Recommendations on drug selection and dose adjustment for patients with liver cirrhosis: Results from a multidisciplinary expert panel[J]. Clin Drug Investig, 2026, 46( 4): 377- 390. DOI: 10.1007/s40261-026-01536-0. -
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