肝血管平滑肌脂肪瘤（hepatic angiomyolipoma，HAML）是一种罕见的良性间充质肿瘤，通常由血管、平滑肌细胞和成熟脂肪组织按不同比例组成^［1］。血管平滑肌脂肪瘤多见于肾，肝是仅次于肾的第二高发部位^［2-3］。HAML可能与结节性硬化症相关，据报道，约10%的HAML有结节性硬化症病史^［4-5］。Ishak^［6］于1976年首次报道了肝上皮样血管平滑肌脂肪瘤。截至目前，有关HAML的英文文献报道仅600例左右。HAML好发于中年女性，早期通常缺乏特异的症状，往往在体检时偶然发现肝脏肿物。部分患者可因肿瘤体积较大表现出腹部不适、肝区疼痛、恶心等症状，甚至出现自发性或继发性包膜破裂出血，危及生命^［7-9］。值得注意的是，由于缺乏特定症状和典型的影像学表现，且在影像扫描时病灶易受到脂肪含量的干扰，使得其可能表现为富血供肿瘤，并伴有强化期，因此，极易误诊为肝恶性肿瘤^［10］。相关研究也提示，HAML术前诊断的正确率<25%^［11］。因此，本文报道了1例罕见巨大HAML误诊为肝细胞癌的临床病例，以期为今后的临床实践和研究提供一定的参考和借鉴。

1.   病例资料

患者女性，72岁，于2024年2月摔倒后出现间断性右上腹不适，不伴恶心呕吐、皮肤巩膜黄染等症状，休息后缓解。1周前无明显诱因腹痛再次发作，较前加重，并伴有恶心等症状，遂于2024年8月31日收住山西医科大学第一医院。完善相关检查后，初步诊断为：肝脏占位。既往史：乙型肝炎病史20余年，未予治疗；高血压病史40余年，口服施慧达2.5 mg/d，平素血压控制良好。查体：腹平坦，腹壁未见异常，脐部生理凹陷，体毛发育正常，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音约5次/min，未闻及腹壁血管杂音。实验室检查显示：血红蛋白108.0 g/L，HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性，HBV DNA载量7.08×10² IU/mL，肝癌三联检显示：AFP 724.40 ng/mL、AFP异质体298.10 ng/mL、异常凝血酶原15 146.00 ng/mL。腹部超声（US）显示：肝内多发实性占位（14.0 cm×12.5 cm，3.9 cm×3.8 cm），伴腹腔积液。脏器声学造影显示：肝左叶内可探及一富血供实性占位，大小约14.1 cm×11.2 cm，边界清晰，彩色多普勒血流成像可见少许血流信号。上腹部平扫加三期增强CT示：肝左叶及右叶分别见类圆形软组织团块影，密度不均，增强扫描呈明显不均匀强化，直径分别约12.8、4.2 cm，考虑肝细胞癌可能，腹盆腔积血，破裂出血可能（图1）。上腹部平扫加三期增强MRI示：肝左叶及右叶分别见团块状等长T₁等长T₂信号影，增强扫描示病灶早期呈轻中度欠均匀强化，静脉期及延迟期持续强化，与周围肝实质分界较清，较大者大小约13.3 cm×12.5 cm×11.8 cm（上下径×左右径×前后径），考虑肝细胞癌可能（图2）。肝胆三维重建结果：总肝体积2 138.03 cm³，功能肝体积965.41 cm³，占总肝比45.15%，病灶体积分别为1 123.16 cm³、33.86 cm³，占总肝比分别为51.13%、1.56%（图3）。

注： a，肝左叶病灶平扫；b，肝左叶病灶动脉期；c，肝左叶病灶静脉期；d，肝左叶病灶延迟期；e，肝右叶病灶平扫；f，肝右叶病灶动脉期；g，肝右叶病灶静脉期；h，肝右叶病灶延迟期。

图  1  CT增强三期显像结果

Figure  1.  Results of the three-phase CT enhancement imaging

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注： a，平扫示病灶与周围肝实质分界较清；b，增强扫描病灶早期呈轻中度欠均匀强化；c，等长T₁信号影；d，等长T₂信号影；e，DWI序列部分呈稍高信号影；f，对应ADC序列低信号。

图  2  MRI检查结果

Figure  2.  Results of MRI scan

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注： a，病灶正面观；b，病灶侧面观；c，病灶直观图。

图  3  三维重建结果

Figure  3.  Results of Three-dimensional reconstruction results

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患者肝脏肿物巨大，考虑存在包膜破裂，潜在出血，多学科诊疗团队会诊后进行手术治疗。遂于全麻下行肝部分切除术，术后病理提示HAML。免疫组化染色显示：HMB45（+）、SMA（+）、AFP（-）、Hepatocyte（-）、CD34（血管+），S100（-）。Ki-67指数为5%（图4）。目前该患者恢复良好，已出院。

注： a，常规HE染色（×40）；b～f，CD34（+）、SMA（+）、HMB45（+）、Ki-67（+）、S-100（-），×400。

图  4  HE染色及免疫组化结果

Figure  4.  HE staining and immunohistochemical results

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2.   讨论

血管周围上皮样细胞瘤（perivascular epithelioid cell tumors，PEComas）是沿着血管周围上皮样细胞系分化的罕见间叶肿瘤。尽管PEComas大多表现为良性或交界性肿瘤，但由于近年来PEComas恶性变异报道的增加，临床医生需要对该疾病进行密切监测，并按照Folpe标准将PEComas分为三类，即良性、恶性或具有不确定恶性潜力^［12］。HAML是血管周围上皮细胞瘤的一种亚型，由脂肪细胞、平滑肌细胞，以及厚壁、迂曲的血管混合组成，其中肌样成分对诊断最具特异性^［13］。根据脂肪含量的多少，组织学分为四个亚型：混合型（最常见）、脂肪型（>70%脂肪）、平滑肌型（<10%脂肪）、血管瘤型^{［5，14-15］}。Thierry等^［1］一项纳入292例患者的研究提示，HAML女性常见（约74%），发病年龄为24～53岁。本患者因摔倒后体检偶然发现肝脏占位，无明显症状和体征，摔倒后出现腹部不适，肝区疼痛的表现，且该患者半年后再次经历了定位不准确的疼痛，发病特点与既往研究报道相一致。

该病例还有诸多不同寻常之处。第一，大多数HAML是单发的，呈圆形或分叶状，以肝右叶多见（约占所有病例的60%），而位于肝左叶或尾状叶病例则较少见^［7，16］，本例患者肿瘤为多发，肝左叶及右叶均可见类圆形软组织团块影。第二，既往病例报告中，HAML中位大小为2.0～12.7 cm^［8］，检索已发表的相关研究，截至目前，仅有8例最大直径≥10 cm的HAML，由小到大分别为10.0 cm^［17］，10.5 cm^［18］，11.0 cm^［19］，12.5 cm^［20］，16.0 cm^［21］、18.4 cm^［9］，20.0 cm^［22］，25.0 cm^［15］。而本例患者肿瘤最大直径分别为13.3、4.2 cm，属于罕见的巨大型HAML。第三，肾血管平滑肌脂肪瘤破裂出血较多见，尤其是伴有相关危险因素：直径>4 cm、病灶内动脉瘤≥5 mm、有临床症状，以及育龄/妊娠女性^{［5，23-24］}。HAML自发性破裂出血临床更为罕见^{［5，13，25］}。既往研究显示，破裂的HAML通常较小（中位直径为4 cm）^［1］，也有学者认为>10 cm是HAML破裂的危险因素^［26］。本例患者肿瘤巨大（13.3 cm），伴有外伤史，因此出现了腹腔积血。然而，目前尚无HAML破裂危险因素的相关研究，肿瘤大小是否是破裂的危险因素还需更多的临床证据进一步验证。第四，既往研究中，患者多无AFP升高的表现，仅1例患者伴AFP升高^［27］，本例患者AFP显著升高，达724.40 ng/mL，而正常上限值为13.6 ng/mL。上述病例特点和临床特征赋予了该病例一定的独特性和新颖性。

在本研究中，腹部US提示肝脏巨大占位性病变，脏器声学造影提示肿瘤血供丰富。上腹部CT和MRI均倾向肝细胞癌可能，结合患者慢性乙型肝炎病史，肝癌三联检指标异常升高，初步诊断为肝细胞癌。而这与最终的病理诊断大相径庭。HAML误诊为肝细胞癌，主要是因为HAML含有不同比例的血管、平滑肌细胞和脂肪组织。尤其是脂肪组织，当HAML脂肪含量较低或完全缺乏脂肪时，在肿瘤切除前的影像学检查中可能表现为高血管肿瘤，很容易被误诊为其他恶性肿瘤。HAML在放射学方面的确存在诊断挑战，特别是在CT扫描上，表现为伴有脂肪区和洗脱的高血管实体瘤，误诊率较高^［28］。

影像学检查，尤其是增强CT和MRI，是协助临床医生诊断肝脏肿瘤的重要工具。然而，HAML的影像学特征往往不具特异性，极易与肝细胞癌相混淆，常常无法提供明确的诊断，使得HAML的早期诊断变得相对困难，这也导致许多患者在发现肿瘤时已经处于疾病的进展阶段。因此，增加对HAML的认识和相关研究显得尤为重要。典型肝细胞癌通常凭借动脉期“快进快出”的特征即可诊断。在平扫CT上，HAML表现为边界清楚的实性异质性肿块，部分区域由于脂肪成分显示低密度影。而脂肪成分在T₁和T₂加权MRI上均显示高信号^［29］。在脂肪贫乏的HAML病例中，化学位移成像（即同相/异相）有助于检测少量脂肪含量，病灶内的血管成分，在动态CT/MRI上可以观察到动脉期的显著增强^［30］。然而，大多肝脏肿瘤都具有该影像学表现，因此这种表现不具备特异性。Jia等^［31］对75例肝PEComas患者影像诊断结果进行了分析，接受CT、MRI和US检查的诊断准确率分别为30.5%、31.9%和10.4%。接受US+CT、US+MRI和CT+MRI两种影像学组合方法的诊断准确率分别为7.4%、18.2%和31%。这三种影像学检查方法的综合诊断准确率为7.4%。虽然该单中心研究经验表明CT+MRI诊断准确率最高，但仍显著低于预期。除了与肝细胞癌相鉴别外，还应考虑其他具有丰富脉管系统的肿瘤（如肝血管瘤、胆管腺瘤、胃肠道间质瘤和未分化肝肉瘤），避免误诊误治。

病理学检查是确诊HAML的金标准^［32］。HAML典型特征是丰满的嗜酸性粒细胞，显微镜下表现为由上皮样细胞和大量嗜酸性粒细胞组成的丰富血管病变^{［25，33］}。当HAML三个组成部分都存在时，HAML很容易被识别，但当只存在某个组成部分时，可能会与其他肝脏肿瘤混淆。当仅存在肌样细胞，上皮样细胞或梭形细胞时，易与肝腺瘤、肝细胞癌、恶性黑色素瘤、平滑肌瘤和转移性胃肠道间质瘤混淆^［33］。而免疫组化染色在HAML的鉴别诊断中发挥重要作用，SMA、HMB45在HAML诊断中具有一定的特异性，Desmin、Melan-A通常也呈阳性，而上皮标志物S-100、SOX11、CD31、CD34、CK、HepPar1和其他肝细胞标志物通常呈阴性^［34］。HMB45、Melan-A是黑色素细胞标志物，二者的阳性表达有助于将其与其他肝脏病变相鉴别^［5，26］。研究显示，仅行影像学检查的HAML患者，术前诊断准确率只有28.2%^［4］，而进行了活检和HMB45检测的患者准确率可达78.1%^［21］。该患者由于肿块巨大，存在包膜破裂出血的风险，术前未行肝穿刺活检。术后HE及免疫组化染色结果也与既往研究相符。

HAML和肝细胞癌鉴别要点如下：第一，从发病特点来看，HAML多见于中年女性，而肝细胞癌更常见于老年男性；第二，HAML与HBV感染没有明确的相关性，大多数HAML患者无肝硬化背景，而肝细胞癌与HBV感染、肝硬化存在明显的相关性^［35］；第三，HAML缺乏特异的临床表现和影像学特征，且不具备侵袭性，而肝细胞癌常因恶性肿瘤的生物学行为表现出明显的临床症状，尤其是感染肝炎病毒、有肝硬化背景的情况下；第四，HAML肿瘤标志物通常在正常范围内，而肝细胞癌的肝癌三联检及肿瘤标志物常异常升高；第五，从影像学角度来看，HAML主要与肝静脉分支相连，而肝细胞癌主要由肝动脉供血，另外，凭借MRI可以通过多个序列量化脂肪的优势，MRI较CT可以更好地鉴别HAML和肝细胞癌，因为前者的脂肪含量更多；第六，显微镜下，HAML核心特征是丰满的嗜酸性粒细胞，肝癌细胞通常表现出明显的异型性，细胞大小和形状不一，核大深染，核分裂象多见，甚至浸润周围组织；第七，免疫组化中，HAML组织SMA和Melan-A呈阳性，上皮细胞和肝脏肿瘤细胞标志物常呈阴性，而肝细胞癌与之相反。对术后标本进行病理分析后，很容易区分两者。

总而言之，HAML是一种罕见的良性间质性肝肿瘤，通常由平滑肌细胞、脂肪组织和血管按照不同比例组成，由于患者临床症状不典型，影像学表现缺乏特异性，仅靠影像学结果诊断，误诊率较高。因此，临床医生应综合分析患者的病史、血清学检验、影像学检查进行初步诊断，若诊断困难，术前可进行穿刺活检，进一步明确诊断，指导相关治疗。通过对这一罕见病例的深入分析，希望能为类似患者的诊疗提供新的思路和见解。