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胰腺癌中医证候分布规律及影响因素分析
DOI: 10.12449/JCH250320
Distribution pattern of traditional Chinese medicine syndromes and analysis of influencing factors in pancreatic cancer
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摘要:
目的 探讨胰腺癌患者中医证候的影响因素，为胰腺癌中医辨证及标准化治疗提供理论参考。 方法 选取2019年1月—2023年12月在山西省中医药研究院、山西中医药大学附属医院、山西省中西医结合医院收治的经病理或临床诊断为胰腺癌的608例患者，并进行中医辨证分型。计数资料组间比较采用χ2检验。将组间有统计学意义的临床资料纳入回归分析，运用无序多分类Logistic回归模型探究胰腺癌中医证候的影响因素。 结果 608例胰腺癌患者首发症状以腹痛（32.40%）、腹胀（23.85%）、神疲乏力（16.12%）、消瘦（10.03%）为常见。主要临床症状表现为纳差（75.97%）、腹痛（67.27%）、神疲乏力（61.84%）、腹胀（57.40%）、消瘦（53.62%）等。性别（χ2=62.823，P<0.001）、病程（χ2=14.868，P=0.011）、临床分期（χ2=21.006，P<0.001）、淋巴转移（χ2=12.205，P=0.032）、手术（χ2=38.008，P<0.001）、化疗（χ2=21.384，P<0.001）、放疗（χ2=17.510，P=0.004）、免疫治疗（χ2=18.573，P=0.002）在胰腺癌各中医证候间比较，差异均有统计学意义。Logistic回归分析提示，性别为男性是气血亏虚证（OR=0.081，95%CI：0.031～0.213，P<0.001）、气滞血瘀证（OR=0.100，95%CI：0.041～0.247，P<0.001）、阴虚内热证（OR=0.158，95%CI：0.057～0.444，P<0.001）的保护因素、是湿热蕴结证（OR=2.378，95%CI：1.074～5.266，P=0.033）的危险因素；病程<1年为气血亏虚证（OR=0.167，95%CI：0.073～0.383，P<0.001）、脾肾阳虚证（OR=0.183，95%CI：0.089～0.378，P<0.001）、阴虚内热证（OR=0.164，95%CI：0.070～0.385，P<0.001）的保护因素；临床分期为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期者为湿热蕴结证（OR=2.793，95%CI：1.259～6.196，P=0.012）、气滞血瘀证（OR=7.863，95%CI：2.808～22.020，P<0.001）的危险因素；淋巴转移为气血亏虚证（OR=4.005，95%CI：1.477～10.861，P=0.006）的危险因素；接受手术治疗为气血亏虚证（OR=4.151，95%CI：1.916～8.995，P<0.001）、脾肾阳虚证（OR=5.352，95%CI：2.436～11.759，P<0.001）、气滞血瘀证（OR=2.334，95%CI：1.071～5.088，P=0.033）、阴虚内热证（OR=4.167，95%CI：1.789～9.707，P<0.001）的危险因素；接受化学治疗为湿热蕴结证（OR=0.188，95%CI：0.082～0.428，P<0.001）的保护因素；接受放射治疗为湿热蕴结证（OR=2.571，95%CI：1.151～5.746，P=0.021）、阴虚内热证（OR=8.384，95%CI：3.348～20.997，P<0.001）的危险因素；接受免疫治疗为气血亏虚证（OR=2.114，95%CI：1.021～4.379，P=0.044）的危险因素。 结论 性别，病程，临床分期，是否有淋巴转移，是否接受过手术、化疗、放疗、免疫治疗是影响胰腺癌中医证候的主要因素。 Abstract:Objective To investigate the influencing factors for traditional Chinese medicine （TCM） syndromes in pancreatic cancer by analyzing 608 cases， and to provide a theoretical reference for TCM syndrome differentiation and standardized treatment of pancreatic cancer. Methods A total of 608 patients with a pathological or clinical diagnosis of pancreatic cancer who were admitted to Shanxi Institute of Traditional Chinese Medicine， The Affiliated Hospital of Shanxi University of Chinese Medicine， and Shanxi Provincial Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine from January 2019 to December 2023 were enrolled， and TCM syndrome differentiation was performed. The chi-square test was used for comparison of categorical data between groups. The clinical data with statistical significance between groups were included in the regression analysis， and the unordered polytomous logistic regression model was used to investigate the influencing factors for the TCM syndrome of pancreatic cancer. Results For the 608 patients with pancreatic cancer， common initial symptoms included abdominal pain （32.40%）， abdominal distension （23.85%）， fatigue （16.12%）， and emaciation （10.03%）， and the main clinical symptoms included poor appetite （75.97%）， abdominal pain （67.27%）， fatigue （61.84%）， abdominal distension （57.40%）， and emaciation （53.62%）. There were significant differences between the patients with different TCM syndromes of pancreatic cancer in sex （χ2=62.823， P<0.001）， disease duration （χ2=14.868， P=0.011）， clinical stage （χ2=21.006， P<0.001）， lymph node metastasis （χ2=2.205， P=0.032）， surgery （χ2=38.008， P<0.001）， chemotherapy （χ2=21.384， P<0.001）， radiotherapy （χ2=17.510， P=0.004）， and immunotherapy （χ2=18.573， P=0.002）. The logistic regression analysis showed that male sex was a protective factor against Qi and blood deficiency syndrome （odds ratio ［OR］=0.081， 95% confidence interval ［CI］： 0.031 — 0.213， P<0.001）， Qi stagnation and blood stasis syndrome （OR=0.100， 95%CI： 0.041 — 0.247， P<0.001）， and syndrome of Yin deficiency with internal heat （OR=0.158， 95%CI： 0.057 — 0.444， P<0.001）， while it was a risk factor for the syndrome of damp-heat accumulation （OR=2.378， 95%CI： 1.074 — 5.266， P=0.033）； the course of the disease of<1 year was a protective factor against Qi and blood deficiency syndrome （OR=0.167， 95%CI： 0.073 — 0.383， P<0.001）， syndrome of spleen-kidney Yang deficiency （OR=0.183， 95%CI： 0.089 — 0.378， P<0.001）， and syndrome of Yin deficiency and internal heat （OR=0.164， 95%CI： 0.070 — 0.385， P<0.001）； clinical stage Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ was a risk factor for damp-heat accumulation （OR=2.793， 95%CI： 1.259 — 6.196， P=0.012） and Qi stagnation and blood stasis syndrome （OR=7.863， 95%CI： 2.808 — 22.020， P<0.001）； lymph node metastasis was a risk factor for Qi and blood deficiency syndrome （OR=4.005， 95%CI： 1.477 — 10.861， P=0.006）； surgical treatment was a risk factor for Qi and blood deficiency syndrome （OR=4.151， 95%CI： 1.916 — 8.995， P<0.001）， syndrome of spleen-kidney yang deficiency （OR=5.352， 95%CI： 2.436 — 11.759， P<0.001）， Qi stagnation and blood stasis syndrome （OR=2.334， 95%CI： 1.071 — 5.088， P=0.033）， and syndrome of Yin deficiency and internal heat （OR=4.167， 95%CI： 1.789 — 9.707， P<0.001）； chemotherapy was a protective factor against damp-heat accumulation （OR=0.188， 95%CI： 0.082 — 0.428， P<0.001）； radiotherapy was a risk factor for damp-heat accumulation （OR=2.571， 95%CI： 1.151 — 5.746， P=0.021） and syndrome of Yin deficiency with internal heat （OR=8.384， 95%CI： 3.348 — 20.997， P<0.001）； immunotherapy was a risk factor for Qi and blood deficiency syndrome （OR=2.114， 95%CI： 1.021 — 4.379， P=0.044）. Conclusion Sex， course of the disease， clinical stage， presence or absence of lymph node metastasis， surgery， chemotherapy， radiotherapy， and immunotherapy are the main influencing factors for the TCM syndrome of pancreatic cancer. -
Key words:
- Pancreatic Neoplasms /
- Symptom Complex /
- Risk Factors /
- Protective Factors
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胰腺癌被认为是“癌中之王”，是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，90%～95%起源于腺管上皮［1］。其症状隐匿，发展迅速，预后较差［1］。相关研究显示，胰腺癌的发病率正逐年上升，且发病率与死亡率接近［2］。目前已成为继肺癌、前列腺癌、乳腺癌、结直肠癌后第5大癌症相关死亡原因［3］。胰腺癌主要临床表现为腹部不适或腹痛、消瘦、乏力、消化道症状、腰背部疼痛等。若为胰头癌，还可发生黄疸，伴有皮肤瘙痒及陶土样便等症状。胰腺癌的西医治疗取决于疾病的阶段和患者的整体状况。早期胰腺癌可能通过手术切除来治疗，但由于其通常在晚期被发现，手术的机会较为有限。故其治疗方式主要是以化疗为主的综合治疗［4］。近年来，免疫、靶向疗法等新型治疗手段也在胰腺癌研究中崭露头角，为患者提供更多治疗选择。尽管西医治疗方法众多，但胰腺癌患者5年存活率及预后并未显著提高，且手术及特殊治疗带来的副作用也进一步影响到患者的生活质量［5］。
中医药作为中国传统医学的重要组成部分，在胰腺癌的防治中发挥着独特优势。其辨证施治注重个体化、整体化的治疗方式，通过调理人体的阴阳平衡、气血调畅，增强机体自身抵抗力，从根本上改善患者的身体状况。通过中医辨证论治进行个体化治疗，在防治胰腺癌发展、降低术后复发、增强疗效、减少毒副反应、提高生存质量等方面取得了显著的临床效果［6-7］。因此，本研究在国医大师王晞星教授的带领下，拟探讨与揭示性别、年龄、病灶部位、病程、临床分期、是否有乙型肝炎、是否有淋巴转移及肝转移、是否接受过化疗/放疗/免疫治疗/靶向治疗等对胰腺癌中医证型的影响。以期为胰腺癌中医辨证分型的客观化提供临床依据，促进中医药治疗的进一步发展。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
选取2019年1月—2023年12月就诊于山西省中医药研究院、山西中医药大学附属医院、山西省中西医结合医院住院部，符合纳入标准的胰腺癌患者共608例。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准及分期标准
参照《临床肿瘤诊断与治疗学》［8］及《胰腺癌诊疗指南（2022年版）》［9］中的病理诊断与影像学检查（腹部CT血管造影、MRI、PET-CT）确诊为胰腺癌；分期标准：参照美国癌症联合委员会（AJCC）胰腺癌分期标准［10］。
1.2.2 中医诊断标准
参考张伯礼、吴勉华主编第4版《中医内科学》［11］；黄立中主编《中西医结合肿瘤病学》［12］；林洪生主编《恶性肿瘤中医诊疗指南：2014年版》［13］等相关内容确定6种基本证候及中医证候诊断。
1.3 纳入标准
需同时满足以下条件：（1）经过病理学或影像学确诊为胰腺癌的患者，并具备相关检查资料，可以提供TNM 临床分期信息；（2）患者预计生存期>3个月，无心脑血管系统、血液系统、内分泌系统及其他系统的全身严重疾病，KPS评分≥60分。（3）中医四诊整理详实、完整准确，可为辨证提供依据。
1.4 排除标准
符合以下任一项即排除：（1）有严重内科疾病或合并传染性疾病者；（2）除胰腺癌及其转移灶外合并其他原发肿瘤者；（3）合并精神类疾病或不能正确表述主观症状者；（4）临床资料不完整，依从性较差者。
1.5 信息录入与规范化
由两名副高级或以上级别医生通过查阅相关文献、协商制作并规范化胰腺癌患者临床病例信息采集表。所有患者数据采集工作均由经过标准操作规程培训的临床医生完成。双人双机背对背独立将数据录入Epidata 3.1软件。病例的质量控制工作由第三人进行一致性检验，确保统计原始数据准确可靠。
1.6 统计学方法
使用SPSS 27.0软件进行数据分析。计数资料组间比较采用χ2检验。以胰腺癌中医证候类型为因变量，以描述性统计中具有统计学意义的临床资料为自变量，建立无序多分类Logistic回归模型，探究胰腺癌中医证候的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 首发症状频率分布
本研究统计就诊患者首发症状共24种，发生频率较高的依次为腹痛（32.40%）、腹胀（23.85%）、神疲乏力（16.12%）、消瘦（10.03%）等（表1）。
表 1 608例胰腺癌患者首发症状频率分布情况Table 1. Frequency distribution of first symptoms in 608 patients with PC首发症状 例数 频率（%） 首发症状 例数 频率（%） 腹痛 197 32.40 肩背酸困 13 2.14 腹胀 145 23.85 胃痛 12 1.97 神疲乏力 98 16.12 腰骶部疼痛 11 1.81 消瘦 61 10.03 皮肤瘙痒 10 1.64 恶心 37 6.09 反酸烧心 9 1.48 黄疸 37 6.09 发热 6 0.99 腰背疼痛不适 24 3.95 胸闷气短 6 0.99 上腹部不适 20 3.29 胸痛 3 0.49 胃脘不适 18 2.96 吞咽不畅 2 0.33 纳差 17 2.80 腹股沟部疼痛 2 0.33 右侧胁肋疼痛 17 2.80 腹部包块 1 0.16 呕吐 13 2.14 呃逆 1 0.16 2.2 主要临床症状分布
本研究参照《中医临床常见症状术语规范（修订）》［14］规范各症状、体征后，共统计有87种，累计出现频次4 697次。仅描述统计主要临床症状频率超过5%的分布情况。其中纳差（75.97%）、腹痛（67.27%）、神疲乏力（61.84%）、腹胀（57.40%）、消瘦（53.62%）在608例胰腺癌患者中出现频率均超过50%，可认为是胰腺癌的主要症状（表2）。
表 2 608例胰腺癌患者主要临床症状分布情况Table 2. The distribution of primary clinical symptoms in 608 patients with PC临床症状 例数 频率（%） 临床症状 例数 频率（%） 纳差 462 75.97 黄疸 71 11.68 腹痛 409 67.27 消化不良 55 9.05 神疲乏力 376 61.84 胃脘不适 49 8.06 腹胀 349 57.40 面色萎黄 42 6.91 消瘦 326 53.62 双下肢浮肿 40 6.58 眠差 282 46.38 胸闷气短 38 6.25 便秘 218 35.86 上腹部不适 38 6.25 口干舌燥 140 23.03 嗳气 38 6.25 恶心 124 20.39 小便色黄 37 6.09 食欲不振 119 19.57 肩背酸困 37 6.09 腰背疼痛不适 107 17.60 腰背酸困 35 5.76 口苦 106 17.43 反酸烧心 34 5.59 腹泻 103 16.94 手足麻木 32 5.26 呕吐 96 15.97 腰骶部疼痛 32 5.26 焦虑抑郁 94 15.46 右侧胁肋疼痛 31 5.10 2.3 证候特征分布
本研究中，证型分布按频次从高到低依次为：脾虚湿阻证、湿热蕴结证、气血亏虚证、脾肾阳虚证、气滞血瘀证、阴虚内热证（表3）。
表 3 608 例胰腺癌患者中医证候分布情况Table 3. The distribution of traditional Chinese medicine symptoms in 608 patients with PC中医证候分型 例数 频率（%） 脾虚湿阻证 174 28.62 湿热蕴结证 123 20.23 气血亏虚证 90 14.80 脾肾阳虚证 85 13.98 气滞血瘀证 73 12.01 阴虚内热证 63 10.36 2.4 临床相关因素分布
在608例胰腺癌患者中，中医证候在性别、病程、临床分期、淋巴转移、手术、化疗、放疗、免疫治疗等分组分析中存在显著差异（P值均<0.05）（表4）。
表 4 608例胰腺癌患者临床相关因素与中医证型分布情况Table 4. Distribution of clinically relevant factors and Chinese medicine patterns in 608 patients with PC项目 总例数
（n=608）
肝郁脾虚证
（n=174）
湿热蕴结证
（n=123）
气血亏虚证
（n=90）
脾肾阳虚证
（n=85）
气滞血瘀证
（n=73）
阴虚内热证
（n=63）
χ2值 P值 性别［例（%）］ 62.823 <0.001 男 360 120（68.97） 92（74.80） 28（31.11） 59（69.41） 30（41.10） 32（50.79） 女 248 54（31.03） 31（25.20） 62（68.89） 26（30.59） 43（58.90） 31（49.21） 年龄［例（%）］ 14.889 0.136 ≤60岁 182 52（29.89） 28（22.76） 26（28.89） 29（34.12） 32（43.84） 15（23.81） >60～<70岁 338 100（57.47） 78（63.41） 46（51.11） 44（51.76） 32（43.84） 38（60.32） ≥70岁 88 22（12.64） 17（13.82） 18（20.00） 12（14.12） 9（12.33） 10（15.87） 病灶部位［例（%）］ 13.119 0.217 胰头 353 108（62.06） 76（61.78） 50（55.56） 41（48.24） 36（49.31） 42（66.67） 胰体 134 33（18.97） 25（20.33） 19（21.11） 22（25.88） 24（32.88） 11（17.46） 胰尾 121 33（18.97） 22（17.89） 21（23.33） 22（25.88） 13（17.81） 10（15.87） 病程［例（%）］ 14.868 0.011 <1年 270 87（50.00） 59（47.97） 29（32.22） 30（35.29） 40（54.79） 25（39.68） ≥1年 338 87（50.00） 64（52.03） 61（67.78） 55（64.71） 33（45.21） 38（60.32） 临床分期［例（%）］ 21.006 <0.001 Ⅰ～Ⅲ期 256 64（36.78） 66（53.66） 27（30.00） 30（35.29） 40（54.79） 29（46.03） Ⅳ期 352 110（63.22） 57（46.34） 63（70.00） 55（64.71） 33（45.21） 34（53.97） 淋巴转移［例（%）］ 12.205 0.032 有 382 104（59.77） 65（52.85） 63（70.00） 61（71.76） 45（61.64） 44（69.84） 无 226 70（40.23） 58（47.15） 27（30.00） 24（28.24） 28（38.36） 19（30.16） 肝转移［例（%）］ 9.516 0.090 有 277 65（37.37） 59（47.97） 47（52.22） 40（47.06） 31（42.47） 35（55.56） 无 331 109（62.63） 64（52.03） 43（47.78） 45（52.94） 42（57.53） 28（44.44） 手术［例（%）］ 38.008 <0.001 有 260 54（31.03） 39（31.71） 50（55.56） 52（61.18） 30（41.10） 35（55.56） 无 348 120（68.97） 84（68.29） 40（44.44） 33（38.82） 43（58.90） 28（44.44） 化学治疗［例（%）］ 21.384 <0.001 有 355 112（64.37） 61（49.59） 41（45.56） 63（74.12） 41（56.16） 37（58.73） 无 253 62（35.63） 62（50.41） 49（54.44） 22（25.88） 32（43.84） 26（41.27） 放射治疗［例（%）］ 17.510 0.004 有 244 55（31.61） 56（45.53） 31（34.44） 33（38.82） 32（43.84） 37（58.73） 无 364 119（68.39） 67（54.47） 59（65.56） 52（61.18） 41（56.16） 26（41.27） 免疫治疗［例（%）］ 18.573 0.002 有 170 45（25.86） 50（40.65） 13（14.44） 23（27.06） 20（27.40） 19（30.16） 无 438 129（74.14） 73（59.35） 77（85.56） 62（72.94） 53（72.60） 44（69.84） 靶向治疗［例（%）］ 6.170 0.290 有 225 57（32.76） 49（39.84） 30（33.33） 32（37.65） 35（47.95） 22（34.92） 无 383 117（67.24） 74（60.16） 60（66.67） 53（62.35） 38（52.05） 41（65.08） 2.5 中医证候的Logistic回归分析
本研究模型拟合信息提示模型有效（χ2=288.504，P<0.001）。其中性别、病程、临床分期、淋巴转移、手术、化疗、放疗在胰腺癌中医证候中差异具有统计学意义（P值均<0.05）。
本研究以脾虚湿盛证为对照，探讨其与其他证型之间的影响因素。其中性别为男性是气血亏虚证、气滞血瘀证、阴虚内热证的保护因素，是湿热蕴结证的危险因素（P值均<0.01）；病程<1年为气血亏虚证、脾肾阳虚证、阴虚内热证的保护因素（P值均<0.001）；临床分期Ⅰ～Ⅲ期为湿热蕴结证、气滞血瘀证的危险因素（P值均<0.01）；淋巴转移为气血亏虚证的危险因素（P=0.006）；接受手术为气血亏虚证、脾肾阳虚证、气滞血瘀证、阴虚内热证的危险因素（P值均<0.01）；接受化疗为湿热蕴结证的保护因素（P<0.001）；接受放疗为湿热蕴结证、阴虚内热证的危险因素（P值均<0.01）；接受免疫治疗为气血亏虚证的危险因素（P=0.044）（表5）。
表 5 608例胰腺癌患者中医证候的Logistic回归分析Table 5. Logistic regression analysis of TCM syndromes in 608 patients with PC项目 β值 P值 OR 95%CI 湿热蕴结证 性别 0.866 0.033 2.378 1.074～5.266 病程 -0.455 0.198 0.634 0.317～1.268 临床分期 1.027 0.012 2.793 1.259～6.196 淋巴转移 -0.836 0.072 0.433 0.174～1.079 手术 0.524 0.128 1.689 0.860～3.314 化学治疗 -1.674 <0.001 0.188 0.082～0.428 放射治疗 0.944 0.021 2.571 1.151～5.746 免疫治疗 -0.572 0.225 0.564 0.224～1.421 气血亏虚证 性别 -2.516 <0.001 0.081 0.031～0.213 病程 -1.788 <0.001 0.167 0.073～0.383 临床分期 0.548 0.227 1.731 0.711～4.211 淋巴转移 1.388 0.006 4.005 1.477～10.861 手术 1.423 <0.001 4.151 1.916～8.995 化学治疗 -0.001 0.999 0.999 0.326～3.064 放射治疗 0.517 0.124 1.676 0.868～3.238 免疫治疗 0.749 0.044 2.114 1.021～4.379 脾肾阳虚证 性别 -0.857 0.106 0.425 0.150～1.198 病程 -1.697 <0.001 0.183 0.089～0.378 临床分期 -0.240 0.548 0.786 0.359～1.722 淋巴转移 0.133 0.795 1.142 0.418～3.122 手术 1.677 <0.001 5.352 2.436～11.759 化学治疗 1.032 0.093 2.807 0.841～9.368 放射治疗 0.589 0.108 1.802 0.879～3.695 免疫治疗 -0.208 0.602 0.812 0.371～1.775 气滞血瘀证 性别 -2.300 <0.001 0.100 0.041～0.247 病程 0.055 0.910 1.056 0.406～2.749 临床分期 2.062 <0.001 7.863 2.808～22.020 淋巴转移 -0.559 0.357 0.572 0.174～1.877 手术 0.848 0.033 2.334 1.071～5.088 化学治疗 -0.213 0.714 0.808 0.258～2.525 放射治疗 0.451 0.289 1.569 0.682～3.613 免疫治疗 -0.153 0.723 0.858 0.369～1.999 阴虚内热证 性别 -1.843 <0.001 0.158 0.057～0.444 病程 -1.811 <0.001 0.164 0.070～0.385 临床分期 0.646 0.196 1.908 0.716～5.081 淋巴转移 0.472 0.424 1.604 0.504～5.106 手术 1.427 <0.001 4.167 1.789～9.707 化学治疗 -0.345 0.579 0.708 0.209～2.396 放射治疗 2.126 <0.001 8.384 3.348～20.997 免疫治疗 -0.184 0.691 0.832 0.336～2.060 3. 讨论
中医古籍中无“胰腺癌”病名，但根据其临床表现可归属于“伏梁”“积聚”“痞满”“腹痛”等范畴。病因主要为脏腑气血亏虚、感受外邪、饮食劳倦、情志失调等导致肝胆疏泄失常、脾胃运化失司，久则可耗伤肾精，脏腑亏虚则无力驱邪，气机升降失常则湿、热胶结化生痰瘀毒邪。反之，痰瘀又能阻滞气机，更加耗气阳、伤阴血。二者互为因果，即“痰凝气滞则瘀血生，血瘀阴虚则痰浊生”，由此形成胰腺癌复杂之病机［15］。根据疾病所处阶段的不同，病性呈现虚实变化。本病病位在胰腺，与肝、胆、脾、胃、肾密切相关。张培彤教授［16］认为胰腺癌核心病机为脾胃虚损、气机不畅而导致的湿、热、痰、瘀、毒内生；贾英杰教授［17］根据胰腺癌临床特性，认为胰腺癌核心病机为本虚浊蕴、土壅木郁，久蕴不解，胶结难化，终致癌瘤内生。以上学术思想与本文结果不谋而合，且本课题组认为“脾虚为本，癌毒侵犯为标”为胰腺癌的根本病机；“湿热痰瘀互结”为重要病理因素；正气亏虚、脏腑失调是发病的内在条件，其病机特点可概括为本虚标实。本研究通过统计608例胰腺癌患者首发症状与临床症状后发现：以纳差、腹痛、神疲乏力、腹胀、消瘦等胃肠道症状出现频率较高，症状缺乏特异性，故而该病发病较隐匿。在接诊时若发现同时具备高危因素或者同时出现几种主要症状者，应建议患者完善相关检查以警惕胰腺癌的发生。
本研究发现胰腺癌中医证候在不同性别、病程、临床分期、淋巴转移、手术、化疗、放疗、免疫治疗等组间分布存在差异（P值均<0.05）。Logistic回归结果显示：性别为男性是气血亏虚证、气滞血瘀证、阴虚内热证的保护因素，是湿热蕴结证的危险因素；病程<1年为气血亏虚证、脾肾阳虚证、阴虚内热证的保护因素；临床分期Ⅰ～Ⅲ期为湿热蕴结证、气滞血瘀证的危险因素；淋巴转移为气血亏虚证的危险因素；接受手术为气血亏虚证、脾肾阳虚证、气滞血瘀证、阴虚内热证的危险因素；接受化疗为湿热蕴结证的保护因素；接受放疗为湿热蕴结证、阴虚内热证的危险因素；接受免疫治疗为气血亏虚证的危险因素。故而在临床诊疗时，应全面了解患者的病情与既往治疗情况，才能准确辨证，针对性采取“个体化治疗”方案。
本研究结果显示，男性发病率显著高于女性（P=0.026），且男女患病率比为1.45∶1。无独有偶，2020年全球癌症统计结果表明：男性群体胰腺癌的发病率和病死率均为女性群体的1.46倍［18］，与本研究结果一致。发生该状况的原因或许与男性更容易暴露于吸烟、酗酒、肥胖、慢性胰腺炎等危险因素之下有关［19］。对年龄分组研究后发现，胰腺癌患者以60～69岁年龄段居多。相关研究同样证实，胰腺癌在60～70岁时发病达到高峰［20］。我国一项病例对照研究结果显示：年龄是胰腺癌发病的独立危险因素，50岁以上者每增加10岁，胰腺癌的发生风险将增加1.91倍（OR=1.91，P<0.001）［21］。发生该结果的原因可能是中老年人正气不足、气血亏虚、阴阳失衡，导致五脏六腑功能失常，气血津液失调而发病。现代医学认为随着年龄的增加，机体免疫能力逐渐下降、组织细胞易感性不断增强，加之暴露于致癌因素的时间较长，从而诱发胰腺癌的发生［22］。
从胰腺癌病程发展来看，新发病例以湿热蕴结证、气滞血瘀证等实性证候居多；而超过1年的病例则以气血亏虚证、脾肾阳虚证、阴虚内热证等虚性证候为主。这种虚实证候的转化体现了随着疾病的发展、病程的深入，邪正双方的力量产生消长变化，甚至到疾病后期呈现虚实夹杂、多种证候并见的复杂现象。在胰腺癌各期中医证候中，肝郁脾虚证出现的概率最高（28.62%），可认为肝郁脾虚证广泛存在于胰腺癌之中，为胰腺癌之根本病机。本研究中Ⅳ期患者人数远高于早中期患者（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者256例，占比42.11%；Ⅳ期患者352例，占比57.89%）。这与流行病学中胰腺癌一经发现往往已到中晚期的临床情况基本符合［23］。故而在临床中医诊疗时可采用分期论治法则。胰腺癌初期，邪毒较盛，病情进展迅速，此时当缓急通降、解毒祛邪；胰腺癌中期，多数患者或行手术及特殊治疗等导致机体邪正交争，虚实夹杂，此时当攻补兼施、行气活血；胰腺癌晚期，癌毒走注，正气耗伤，患者多气血不足、阴阳两虚，此时当补益气血、调和阴阳。本研究还进一步探索胰腺癌肝转移与淋巴转移对中医证候的影响因素。结果显示：淋巴转移为气血亏虚证的危险因素（P=0.006）。出现淋巴转移往往提示疾病已至Ⅲ期或Ⅳ期，此时患者免疫力下降、正气大伤，机体处于虚损状态，故而常见于气血两虚之象。而在肝转移分组分析中，组间中医证候构成比差异均无统计学意义，这一点与临床实践不符，有待后续增加样本量进一步观察研究。
随着医学技术的不断发展，手术、化疗、放疗、免疫、靶向等多种治疗方法联合成为西医治疗胰腺癌的重要手段。然而，西医治疗在抑制癌症进展、消除癌细胞的同时，也对人体的阴阳气血产生影响，从而影响中医证型。在本研究中，Logistic回归分析表明，手术是气血亏虚证、脾肾阳虚证、气滞血瘀证、阴虚内热证的危险因素。这是由于手术过程中难免伤及正常组织、破坏经络，伤及先天肾气及后天脾胃运化，导致人体气血及阴阳失衡。治疗上应采用健脾益气养血、调和阴阳之法。随着化疗的广泛应用，胰腺癌患者中医证候逐渐呈复杂化、多元化方向发展，这或许与化疗相关性损伤相关［24］。本研究还发现，放疗是湿热蕴结证、阴虚内热证的危险因素。中医认为，射频消融术是为外来火热邪毒，可化火伤阴、煎熬津液，致体内阴虚火热，临床表现为局部红肿热痛、体温升高、口渴尿赤等症状，对症应采用清热解毒、益气养阴生津之法。免疫治疗与靶向治疗是近几年胰腺癌的研究热点，但由于其富间质、免疫原性低、突变负荷少等原因，胰腺癌精准治疗尚处于探索阶段。总而言之，在临床中应具体问题具体分析，即根据患者既往治疗情况准确辨证并不断优化中医药诊疗方案，方可取得成效。
综上所述，本研究对608例胰腺癌患者的证候分布进行了初步探索，虽取得一定的成果，但同时也具有一定局限性。因研究样本仅来自山西地区，缺少大样本、多中心研究，可能无法全面代表所有胰腺癌患者的情况。其次，Logistic回归分析方法虽能揭示影响因素，但并不能完全解释复杂的病理机制。今后还需扩大样本量及前瞻性研究进一步验证，为更全面地了解胰腺癌患者的临床特点和证候规律提供临床依据。
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表 1 608例胰腺癌患者首发症状频率分布情况
Table 1. Frequency distribution of first symptoms in 608 patients with PC
首发症状 例数 频率（%） 首发症状 例数 频率（%） 腹痛 197 32.40 肩背酸困 13 2.14 腹胀 145 23.85 胃痛 12 1.97 神疲乏力 98 16.12 腰骶部疼痛 11 1.81 消瘦 61 10.03 皮肤瘙痒 10 1.64 恶心 37 6.09 反酸烧心 9 1.48 黄疸 37 6.09 发热 6 0.99 腰背疼痛不适 24 3.95 胸闷气短 6 0.99 上腹部不适 20 3.29 胸痛 3 0.49 胃脘不适 18 2.96 吞咽不畅 2 0.33 纳差 17 2.80 腹股沟部疼痛 2 0.33 右侧胁肋疼痛 17 2.80 腹部包块 1 0.16 呕吐 13 2.14 呃逆 1 0.16 
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表 2 608例胰腺癌患者主要临床症状分布情况
Table 2. The distribution of primary clinical symptoms in 608 patients with PC
临床症状 例数 频率（%） 临床症状 例数 频率（%） 纳差 462 75.97 黄疸 71 11.68 腹痛 409 67.27 消化不良 55 9.05 神疲乏力 376 61.84 胃脘不适 49 8.06 腹胀 349 57.40 面色萎黄 42 6.91 消瘦 326 53.62 双下肢浮肿 40 6.58 眠差 282 46.38 胸闷气短 38 6.25 便秘 218 35.86 上腹部不适 38 6.25 口干舌燥 140 23.03 嗳气 38 6.25 恶心 124 20.39 小便色黄 37 6.09 食欲不振 119 19.57 肩背酸困 37 6.09 腰背疼痛不适 107 17.60 腰背酸困 35 5.76 口苦 106 17.43 反酸烧心 34 5.59 腹泻 103 16.94 手足麻木 32 5.26 呕吐 96 15.97 腰骶部疼痛 32 5.26 焦虑抑郁 94 15.46 右侧胁肋疼痛 31 5.10
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表 3 608 例胰腺癌患者中医证候分布情况
Table 3. The distribution of traditional Chinese medicine symptoms in 608 patients with PC
中医证候分型 例数 频率（%） 脾虚湿阻证 174 28.62 湿热蕴结证 123 20.23 气血亏虚证 90 14.80 脾肾阳虚证 85 13.98 气滞血瘀证 73 12.01 阴虚内热证 63 10.36
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表 4 608例胰腺癌患者临床相关因素与中医证型分布情况
Table 4. Distribution of clinically relevant factors and Chinese medicine patterns in 608 patients with PC
项目 总例数
（n=608）
肝郁脾虚证
（n=174）
湿热蕴结证
（n=123）
气血亏虚证
（n=90）
脾肾阳虚证
（n=85）
气滞血瘀证
（n=73）
阴虚内热证
（n=63）
χ2值 P值 性别［例（%）］ 62.823 <0.001 男 360 120（68.97） 92（74.80） 28（31.11） 59（69.41） 30（41.10） 32（50.79） 女 248 54（31.03） 31（25.20） 62（68.89） 26（30.59） 43（58.90） 31（49.21） 年龄［例（%）］ 14.889 0.136 ≤60岁 182 52（29.89） 28（22.76） 26（28.89） 29（34.12） 32（43.84） 15（23.81） >60～<70岁 338 100（57.47） 78（63.41） 46（51.11） 44（51.76） 32（43.84） 38（60.32） ≥70岁 88 22（12.64） 17（13.82） 18（20.00） 12（14.12） 9（12.33） 10（15.87） 病灶部位［例（%）］ 13.119 0.217 胰头 353 108（62.06） 76（61.78） 50（55.56） 41（48.24） 36（49.31） 42（66.67） 胰体 134 33（18.97） 25（20.33） 19（21.11） 22（25.88） 24（32.88） 11（17.46） 胰尾 121 33（18.97） 22（17.89） 21（23.33） 22（25.88） 13（17.81） 10（15.87） 病程［例（%）］ 14.868 0.011 <1年 270 87（50.00） 59（47.97） 29（32.22） 30（35.29） 40（54.79） 25（39.68） ≥1年 338 87（50.00） 64（52.03） 61（67.78） 55（64.71） 33（45.21） 38（60.32） 临床分期［例（%）］ 21.006 <0.001 Ⅰ～Ⅲ期 256 64（36.78） 66（53.66） 27（30.00） 30（35.29） 40（54.79） 29（46.03） Ⅳ期 352 110（63.22） 57（46.34） 63（70.00） 55（64.71） 33（45.21） 34（53.97） 淋巴转移［例（%）］ 12.205 0.032 有 382 104（59.77） 65（52.85） 63（70.00） 61（71.76） 45（61.64） 44（69.84） 无 226 70（40.23） 58（47.15） 27（30.00） 24（28.24） 28（38.36） 19（30.16） 肝转移［例（%）］ 9.516 0.090 有 277 65（37.37） 59（47.97） 47（52.22） 40（47.06） 31（42.47） 35（55.56） 无 331 109（62.63） 64（52.03） 43（47.78） 45（52.94） 42（57.53） 28（44.44） 手术［例（%）］ 38.008 <0.001 有 260 54（31.03） 39（31.71） 50（55.56） 52（61.18） 30（41.10） 35（55.56） 无 348 120（68.97） 84（68.29） 40（44.44） 33（38.82） 43（58.90） 28（44.44） 化学治疗［例（%）］ 21.384 <0.001 有 355 112（64.37） 61（49.59） 41（45.56） 63（74.12） 41（56.16） 37（58.73） 无 253 62（35.63） 62（50.41） 49（54.44） 22（25.88） 32（43.84） 26（41.27） 放射治疗［例（%）］ 17.510 0.004 有 244 55（31.61） 56（45.53） 31（34.44） 33（38.82） 32（43.84） 37（58.73） 无 364 119（68.39） 67（54.47） 59（65.56） 52（61.18） 41（56.16） 26（41.27） 免疫治疗［例（%）］ 18.573 0.002 有 170 45（25.86） 50（40.65） 13（14.44） 23（27.06） 20（27.40） 19（30.16） 无 438 129（74.14） 73（59.35） 77（85.56） 62（72.94） 53（72.60） 44（69.84） 靶向治疗［例（%）］ 6.170 0.290 有 225 57（32.76） 49（39.84） 30（33.33） 32（37.65） 35（47.95） 22（34.92） 无 383 117（67.24） 74（60.16） 60（66.67） 53（62.35） 38（52.05） 41（65.08）
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表 5 608例胰腺癌患者中医证候的Logistic回归分析
Table 5. Logistic regression analysis of TCM syndromes in 608 patients with PC
项目 β值 P值 OR 95%CI 湿热蕴结证 性别 0.866 0.033 2.378 1.074～5.266 病程 -0.455 0.198 0.634 0.317～1.268 临床分期 1.027 0.012 2.793 1.259～6.196 淋巴转移 -0.836 0.072 0.433 0.174～1.079 手术 0.524 0.128 1.689 0.860～3.314 化学治疗 -1.674 <0.001 0.188 0.082～0.428 放射治疗 0.944 0.021 2.571 1.151～5.746 免疫治疗 -0.572 0.225 0.564 0.224～1.421 气血亏虚证 性别 -2.516 <0.001 0.081 0.031～0.213 病程 -1.788 <0.001 0.167 0.073～0.383 临床分期 0.548 0.227 1.731 0.711～4.211 淋巴转移 1.388 0.006 4.005 1.477～10.861 手术 1.423 <0.001 4.151 1.916～8.995 化学治疗 -0.001 0.999 0.999 0.326～3.064 放射治疗 0.517 0.124 1.676 0.868～3.238 免疫治疗 0.749 0.044 2.114 1.021～4.379 脾肾阳虚证 性别 -0.857 0.106 0.425 0.150～1.198 病程 -1.697 <0.001 0.183 0.089～0.378 临床分期 -0.240 0.548 0.786 0.359～1.722 淋巴转移 0.133 0.795 1.142 0.418～3.122 手术 1.677 <0.001 5.352 2.436～11.759 化学治疗 1.032 0.093 2.807 0.841～9.368 放射治疗 0.589 0.108 1.802 0.879～3.695 免疫治疗 -0.208 0.602 0.812 0.371～1.775 气滞血瘀证 性别 -2.300 <0.001 0.100 0.041～0.247 病程 0.055 0.910 1.056 0.406～2.749 临床分期 2.062 <0.001 7.863 2.808～22.020 淋巴转移 -0.559 0.357 0.572 0.174～1.877 手术 0.848 0.033 2.334 1.071～5.088 化学治疗 -0.213 0.714 0.808 0.258～2.525 放射治疗 0.451 0.289 1.569 0.682～3.613 免疫治疗 -0.153 0.723 0.858 0.369～1.999 阴虚内热证 性别 -1.843 <0.001 0.158 0.057～0.444 病程 -1.811 <0.001 0.164 0.070～0.385 临床分期 0.646 0.196 1.908 0.716～5.081 淋巴转移 0.472 0.424 1.604 0.504～5.106 手术 1.427 <0.001 4.167 1.789～9.707 化学治疗 -0.345 0.579 0.708 0.209～2.396 放射治疗 2.126 <0.001 8.384 3.348～20.997 免疫治疗 -0.184 0.691 0.832 0.336～2.060
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