胆囊切除术是胆囊息肉的首选治疗方式，近年来随着保胆治疗的理念越来越被关注，经皮肝胆道镜手术、胆道镜保胆取息肉术、经自然腔道内镜保胆息肉切除术、超声内镜引导的上消化道-胆囊吻合术联合经口内镜息肉切除术应运而生，这些治疗方式不仅可以根除病灶，同时还能保留有功能的胆囊，且以最大程度使非肿瘤性胆囊息肉获益^［1］。目前内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）联合经口胆胰管镜可以治疗胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉等疾病^［2-3］，但由于胆囊管解剖结构的问题，相关胆囊疾病的临床研究报道较少。本研究介绍内镜下经十二指肠乳头胆囊息肉切除患者的治疗经验，探讨该术式的可行性及安全性。

1.   资料与方法

1.1   研究对象

回顾性纳入2022年5月—2024年6月于本院消化内镜中心采用ERCP联合经口胆胰管镜行经十二指肠乳头胆囊息肉切除的胆总管结石合并胆囊息肉患者。纳入标准：（1）患者均为胆总管结石合并胆囊息肉，符合ERCP适应证；（2）胆囊息肉<10 mm；（3）拒绝行开腹或腹腔镜手术。排除标准：（1）合并胆囊癌、胆囊萎缩、胆囊坏疽、穿孔、扭转；（2）已知明确胆道系统恶性肿瘤；（3）不能耐受ERCP操作或不能配合，易造成失访者；（4）有严重心肺功能不全、肝肾功能障碍、凝血功能障碍、精神疾病等患者。手术均在经口胆胰管镜操作经验丰富的同一医疗组完成。

1.2   术前准备

常规行心肺功能、血液生化、超声内镜检查排除有消化道梗阻、凝血功能障碍等绝对手术禁忌证。签署手术知情同意书，术前8 h禁食禁水，术前给予山莨菪碱解痉，吲哚美辛栓纳肛，ERCP在咽部局麻或全身静脉麻醉、心电监护下进行。

1.3   设备器械

十二指肠镜（TJF260V，日本奥林巴斯），经口胆胰管镜：eyeMAX胆胰成像系统（CDS22001，中国南微医学），以及相关配件：一次性使用热活检钳（FD-10-260-B，江苏常美医疗器械有限公司）、一次性使用电圈套器（SD-12LK-10B，江苏常美医疗器械有限公司）、球囊扩张导管（BD-12LK-0420，江苏常美医疗器械有限公司）。

1.4   研究方法

1.4.1   治疗过程

患者取左侧卧位，在全身静脉麻醉状态下行ERCP；十二指肠镜抵达十二指肠降段，拉直镜身进行大乳头常规插管；根据结石的大小选择合适的器械对乳头进行切开、扩张，应用网篮将胆总管结石取出，后沿导丝进入经口胆胰管镜至胆管内直视下寻找胆囊管开口，应用经口胆胰管镜直接进入或通过导丝引导进入胆囊颈部、胆囊腔内，后通过调整经口胆胰管镜螺旋，应用甲硝唑溶液灌洗胆囊，360°全方位观察胆囊壁，寻找胆囊息肉，应用热活检钳钳取或电圈套器套取的方式将息肉电凝切除，后将病理取出送检，观察创面30 s无活动性出血；后导丝引导下置入塑料支架或鼻胆管进行引流；术后用药按常规ERCP术后处理（图1）。

注： a，超声内镜提示胆囊壁可见强回声光团，后不伴声影；b，经口胆胰管镜进入胆总管，直视观察胆囊管开口，在导丝引导下尝试进镜；c，胆囊颈部应用球囊扩张；d，扩张后的胆囊颈部，经口胆胰管镜直视通过；e，胆囊壁可见息肉样隆起；f，应用电圈套器尝试套取胆囊息肉；g，电圈套器套住息肉根部，电凝切除；h，切除后的创面电凝止血，电圈套器进行电凝止血，可以直视观察到该处创面电凝后发白的状态；i，胆道内留置塑料支架引流，乳头上方应用1枚钛夹夹闭（钛夹是为了预防穿孔和迟发性出血）。

图  1  经口胆胰管镜在内镜下经十二指肠乳头胆囊息肉切除的治疗过程

Figure  1.  Endoscopic Major duodenal papilla cholecystectomy with oral cholangiopancreatography

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1.4.2   观察指标

主要指标是手术成功率和胆囊息肉清除技术成功率；次要指标为胆囊管超选方式、整体手术时间、胆囊息肉切除时间、手术并发症发生情况。术后随访：患者于术后3、6、12、24个月行胆囊彩超复查。

2.   结果

2.1   一般资料

共纳入8例患者，其中男5例（62.5%），女3例（37.5%），年龄39～76岁，平均（62.5±12.4）岁。病历资料详见表1。

表  1  8例患者的一般资料及手术情况

Table  1.  General information and surgical findings of eight patients

序号	性别	年龄（岁）	病变大小（mm）	进入胆囊的方式	手术时间（min）	胆囊息肉切除时间（min）	切胆囊息肉器械	并发症	术后病理	随访时间（月）
1	女	76	2	导丝引导	47	17	热活检	无	炎性息肉	27
2	男	76	3.6	导丝引导	45	12	热活检	无	炎性息肉	24
3	女	53	6	导丝引导	65	42	电圈套	无	腺瘤性息肉	22
4	男	56	2	直视	27	10	热活检	无	炎性息肉	14
5	女	61	8	直视	53	35	电圈套	高淀粉酶血症	胆固醇性息肉	12
6	男	76	5	直视	57	17	热活检	无	胆固醇性息肉	6
7	男	39	4	直视+扩张	70	20	热活检	无	胆固醇性息肉	4
8	男	63	5	直视	51	32	电圈套	无	胆固醇性息肉	2
注：手术时间指十二指肠镜进镜至退镜时间。

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2.2   手术情况

8例患者均成功完成ERCP胆总管取石以及胆囊息肉切除，手术成功率及胆囊息肉切除技术成功率100%。整体手术时间为（51.88±12.34）min，胆囊息肉切除时间为（23.13±10.94）min；胆囊息肉病变直径为2～8 mm；其中3例通过电圈套切除，5例热活检钳钳除；病理结果为3例炎性息肉，1例腺瘤性息肉，4例胆固醇性息肉（图2）；3例患者通过导丝引导直视进入胆囊，5例通过经口胆胰管镜直接通过胆囊颈部进入胆囊；其中1例患者合并有胆囊结石，术中为取出胆囊结石，给予该患者胆囊颈部6 mm球囊直视扩张30 s，扩张后应用经口胆胰管镜的网篮直视套取胆囊结石后取出。8例患者术后均留置胆道塑料支架引流，其中1例患者术中进入胰管，为了预防胰腺炎的发生，遂留置胰管支架。手术情况见表1。

注： a，胆囊腺瘤性息肉；b，符合腺瘤性息肉（HE染色，×40）；c，胆固醇性息肉；d，符合胆固醇性息肉，部分上皮细胞不典型增生（HE染色，×40）；e，胆囊炎性息肉；f，可见慢性急性炎细胞浸润，部分血管内皮细胞增生（HE染色，×40）。

图  2  胆囊息肉内镜图像及病理

Figure  2.  Endoscopic image and pathology of gallbladder polyp

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2.3   术后并发症情况

术后患者均未出现严重不良事件；1例出现淀粉酶升高，但未超过正常值2倍，患者无腹痛，诊断为高淀粉酶血症，未予特殊处置；其余患者均未发生急性胆管炎、胰腺炎、出血、穿孔、胆囊管撕裂等并发症。

2.4   随访

所有患者术后均配合随访，随访时间为2～27个月，无患者失访，术后3、6、12、24个月复查腹部超声，7例患者无胆囊息肉复发，另1例患者术后未到3个月，于2个月行腹部超声检查无息肉复发。

3.   讨论

迄今胆囊切除术仍为胆囊息肉治疗的首选，但该术式可能引发胆管损伤、胆漏等不良事件，且胆囊缺失会增加胆汁酸的肠肝再循环率，引发一系列代谢相关的不良反应，甚至增加非酒精性脂肪肝、肝硬化和肠癌的发病率^［4-5］。目前国内外多项研究提出保胆的概念，但该话题仍存在较大的争议，因胆囊息肉接受胆囊切除术的患者，病理提示仅有24%为肿瘤性息肉，其他被切除的胆囊均为良性息肉样病变^［6］。因此，如何精准诊断及进一步治疗胆囊息肉，是否可以保留胆囊完整性以达到超级微创治疗的目的，是目前亟需探索的问题。

从腹腔镜的保胆手术发展到经自然腔道内镜保胆息肉切除术式，后者不论是经胃、经结肠入路，均会在一定程度上影响胆囊的收缩功能，导致胆囊内胆汁淤积，甚至引起胆囊疾病的复发。随着内镜技术的发展及设备的研发，经口胆胰管镜可以完全实现经自然腔道进入胆囊。ERCP联合经口胆胰管镜目前临床应用广泛，可应用于治疗困难胆管结石、肝内胆管结石等疑难胆道疾病，同时还有研究表明，ERCP联合经口胆胰管镜可以进行胆囊结石取石^［7］以及胆囊炎的引流^［8］。但在临床实际工作中，由于胆囊颈部的螺旋状结构，胆囊结石、胆囊息肉等疾病不是ERCP的适应证，随着经口胆胰管镜的问世，可以通过ERCP联合经口胆胰管镜对胆囊及胆囊颈部的相关疾病进行诊疗。

对于胆囊息肉的诊断，临床上常用的方法有超声、CT、超声内镜等，但这些影像学方法不能明确地排除胆囊癌或胆囊的癌前病变的诊断^［9］，对于诊断直径1 cm的胆囊息肉作为胆囊切除的证据明显不够充足。目前可以通过ERCP联合经口胆胰管镜的方式经十二指肠乳头自然腔道直视进入胆囊，对于胆囊疾病可以达到精准的诊断，甚至超过其他影像学诊断。有通过经口胆胰管镜治疗胆囊息肉的个案报道，表明该创新技术是安全、可行的^［10-11］。通过经口胆胰管镜对胆囊息肉进行直视诊断，更加精准，同时还能诊断间接影像学漏诊的病变。

本研究通过ERCP联合经口胆胰管镜行经十二指肠乳头胆囊息肉切除术，首先常规ERCP将胆总管结石取出，后通过经口胆胰管镜进入胆道，直视找到胆囊管开口，直接沿着胆囊颈部结构进入胆囊腔，若结构复杂则通过导丝引导进入胆囊内，针对于所观察的息肉病变给予电凝切除或电圈套切除。该治疗可以完全通过自然腔道完成，不切开胆囊，无手术相关并发症，体表无瘢痕，保留了正常的生理解剖功能，一次性解决临床疾病，提高生活质量。

本研究的技术难点即为如何能将经口胆胰管镜通过胆囊颈部特殊解剖结构进入胆囊，胆囊颈部呈螺旋状结构，有独特的Heister瓣膜，有学者通过ERCP的方式将胆囊颈部分为Type Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三种类型^［12］，不同的胆囊颈部在胆囊引流插管的成功率各有不同。本研究是在无放射线的情况下通过经口胆胰管镜进入胆囊，常采用的方式为循腔进镜、导丝引导、球囊扩张后进镜、金属覆膜支架支撑后进镜，不论何种方式，均需要针对于胆囊颈部形态、走形决定，而非都适用于所有患者。

本研究8例患者中3例为炎性息肉，1例为腺瘤性息肉，4例为胆固醇性息肉，通过经口胆胰管镜经十二指肠乳头行胆囊息肉切除。但本研究样本量小，需要进一步大样本多中心临床研究以及长期随访，从而评估其安全性及可行性。并且由于胆囊颈部复杂的解剖结构，经口胆胰管镜的进入存在一定困难，建议由经验丰富的临床医师完成该项技术操作。

综上所述，经口胆胰管镜联合内镜下十二指肠乳头胆囊息肉切除，目前技术上可行且安全。