非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）目前在世界上广泛流行，全世界约有25%的人口受该疾病影响^［1-2］。NAFLD并不是一种单一疾病，而是涵盖了从单纯肝脂肪变性、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和NASH相关肝纤维化及到终末期肝硬化的广泛疾病谱的统称。NAFLD与中枢性肥胖、血脂异常、高血压、高血糖、肝功能持续异常等代谢紊乱密切相关，因此这类疾病又被称为代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）^［3-5］。目前，NAFLD诊断仍然是排他性的，主要通过影像学或组织学证实肝脂肪变性，以及排除包括饮酒在内的导致肝损伤的其他病因。以往认为20%～30%的单纯肝脂肪变性或非酒精性脂肪肝（NAFL）患者会进展为NASH，只有2%～5%会发展为肝硬化和终末期肝病，但实际上该疾病会以非线性方式进展^［6］。因此精准识别NAFLD组织病理学变化及判断其进展阶段对于患者的治疗和管理至关重要。肝活检在临床中的应用已经有数十年的历史，其目的主要是根据肝脏的组织形态学特征来建立诊断。肝活检常常辅以影像学、实验室检查等，从而实现对NAFLD患者精准诊断和分级。本文总结了肝活检在NAFLD中的临床诊断和监测价值，以及在临床试验中的相关应用。

1.   NAFLD的临床和病理特征

通常而言，NAFLD病变包括脂肪变性、NASH、NASH相关肝纤维化、肝硬化和肝衰竭，而NASH相关肝纤维化是NAFLD患者肝脏相关性死亡最主要的预测因素^［7-8］。相较于单纯肝脂肪变性，NASH患者中发生肝纤维化甚至肝硬化的比例更高，然而现有的影像学技术及实验室检查等无创筛查均无法准确评估NASH的病变程度，组织学评估和肝活检仍然是诊断NASH的金标准。

1.1   NAFLD高危人群筛查

由于NAFLD是一类由代谢异常导致的疾病，因此在确定高危人群时常常需要综合考虑其他系统的健康状况，尤其是心脏系统和内分泌系统的异常。NAFLD及NASH/肝硬化的高危人群包括：（1）肝生化指标异常者（持续升高6个月，并排除其他导致肝损伤的原因）；（2）有心脏或代谢性疾病史：糖尿病、肥胖、高血压及垂体功能减退；（3）异常的肝脏影像学特征：经腹超声显示回声增强、腹部CT显示脂肪变性、腹部磁共振检查显示脂肪变性。此外，年龄>50岁也被认为是高危因素^［6］。《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018年更新版）》^［9］建议对合并代谢综合征、2型糖尿病、血清氨基转移酶和/或CK-18持续增高的NAFLD患者行肝活检以明确诊断。在将肝组织学或影像学弥漫性脂肪肝归结于NAFLD之前，需要除外酒精性肝病、基因3型HCV感染、自身免疫性肝炎、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定肝病，并除外药物、全胃肠外营养、炎症性肠病、乳糜泻、甲状腺功能减退症、库欣综合征、β脂蛋白缺乏血症、脂质萎缩性糖尿病、Mauriac综合征等导致脂肪肝的特殊情况^［10］。

1.2   NAFLD的组织病理学特征

由于脂肪肝可以由多种病因导致，且NAFLD患者比正常人群更易发生药物与中毒性肝损伤，各种原因的慢加急性肝衰竭可以发生在NASH背景上，因此肝活检有利于对存在的肝损伤病因进行主次分析。与非酒精性单纯性脂肪肝相比，NASH患者中肝纤维化、肝硬化、肝癌的发生率明显增高。因此，NASH的早期诊断及干预至关重要。但是，现有的影像学技术和实验室检查等无创方法均不能准确诊断NASH。肝活检仍是NAFLD/NASH明确诊断的“金标准”^［11-12］。

NAFLD的组织病理学特征一般包括：（1）小叶炎症：轻度或早期NAFLD患者的肝活检显示病变主要为点灶状炎症，大多聚集在肝小叶第三区^［13］，而正常的肝脏结构并未消失，此时的免疫细胞主要为淋巴细胞和巨噬细胞。随着疾病的进展，正常的肝脏结构开始扭曲，出现大量的中性粒细胞浸润。当肝脏的纤维化程度较严重时，还会伴随门静脉炎症^［13］。（2）脂肪变性：肝细胞内出现甘油三酯沉积是脂肪变性的典型特征。肝细胞的胞质中出现液泡状的脂滴，通常以大泡状为主，也会存在微泡状或混合型脂滴。（3）气球样变伴或不伴Mallory小体：正常肝细胞通过8和18型角蛋白丝形成的骨架保持多面体的形状。肝细胞骨架受损导致肝细胞肿胀变形，而胞浆变淡，呈颗粒状或细丝状。受损的角蛋白丝和其他细胞成分可形成Mallory-Denk小体，这是一种不规则的嗜酸性胞质包涵体，但并不存在于每个气球样变的肝细胞中。（4）纤维化：用Masson染色或其他结缔组织染色检测。在早期阶段，纤维组织在小叶中心区域形成一种致密的胶原网状结构，产生胶原蛋白的肝星状细胞优先位于该区域。肝纤维化具有典型的细胞周-窦周模式，围绕肝细胞板并包围肝窦，类似于充血性肝病的纤维化模式，但没有静脉充血的特征。随着疾病的进展和严重程度的增加，细胞外纤维化和门静脉-门静脉周围纤维化增加，门管区扩大，最终形成连接小叶和血管化间隔的桥接纤维化，这种被纤维瘢痕包围的实质结节是肝硬化的典型特征。

2.   肝活检在NAFLD组织学评分与分级中的作用

NAFLD的概念及组织学特征是在酒精性肝病的基础上总结出来的，主要包括：脂肪变性（单纯脂肪变性）或NAFL；NASH；肝硬化，伴或不伴活动性脂肪性肝炎。美国NASH临床研究协作网络（CRN）的病理小组委员会开发了组织学评分系统——NAS评分。该评分系统是基于9名病理学家对32例患者肝活检的回顾性研究，并使用Kappa统计和Logistic回归分析对数据进行分析。NAS评分系统包括与NASH诊断最相关的3项指征（脂肪变性、小叶炎症和气球样变），分为0～8分，在3类指征中得到１分或更高即可诊断为NASH^［14-15］。同时该评分系统也对纤维化程度（S）进行了评估，只在汇管区或中央静脉周围有纤维化，则评为S1；汇管区和中央静脉周围同时存在纤维化，则评为S2；存在桥接纤维化，则评为S3；假小叶形成，则评为S4。2005年发布的初版NAS评分系统中观察者间的一致性接近完美（κ=0.81），脂肪变性程度的一致性也相当显著（κ=0.79），但气球样变（κ=0.56）和小叶炎症（κ=0.45）的观察者间一致性仅为中等。然而，这是NAFLD第一个评分系统，且已成为临床试验中评估肝活检样本最常用的方法^［16］。经过随后的临床实践和试验，NAS评分和NAFLD诊断策略得到了进一步的完善和确立（表1）^［17-18］。

表  1  NAFLD的CRN诊断策略

Table  1.  Diagnostic categories for nonalcoholic fatty liver disease as used by nonalcoholic steatohepatitis CRN

分类	定义	纤维化
非NAFLD	<5%脂肪变性	没有或存在任何程度的纤维化
NAFL，非NASH	≥5%脂肪变性伴或不伴小叶和静脉炎症	没有或存在任何程度的纤维化
交界性脂肪性肝炎 肝小叶3区/1区	符合大部分但非所有脂肪性肝炎的标准（可主要累及小叶3区/1区）	没有或存在任何程度的纤维化
确定的脂肪性肝炎	符合所有脂肪性肝炎标准（脂肪变性、气球样变、小叶炎症）	没有或存在任何程度的纤维化

下载: 导出CSV 

| 显示表格

另一个NASH的半定量分级及分期系统是欧洲脂肪肝协作组提出的SAF评分。这是一种涵盖了脂肪变性、炎症、纤维化的评分系统，可以使用脂肪肝抑制进展算法对肥胖导致的肝损伤进行分类。在SAF评分系统中，肝细胞脂肪变0～3分，肝细胞气球样变0～2分，炎症0～2分，纤维化0～4分。纤维化评分方面，欧洲SAF评分与美国NAS评分一样。纤维化程度F1时则进一步细分为F‍Ⅰ‍a、Ⅰ‍b和Ⅰ‍c级，将上述评分相加，则得SAF评分。SAF评分系统中只要组织学表现同时存在脂肪变性、肝小叶炎症、气球样变性，即可归为NASH。相较于NAS评分，有研究^［19-20］表明SAF评分具有较高的病理诊断的一致性，可以更有效地区分不同阶段NAFLD的病变程度和生物学特征。

除了组织活检，近年来多种非侵入性影像学手段以及血清标志物模型也有助于提高肝纤维化的诊断精度。FIB-4和NAFLD纤维化评分（NAFLD fibrosis score，NFS）是使用最广泛的算法，其受试者工作特征曲线下面积（AUC）分别为0.85和0.8^［21-22］。实时组织弹性成像能够获得组织弹性特征及组织弥散图像，通过组织弥散定量软件获得组织弥散定量参数，可反映肝纤维化和肝硬化程度。瞬时弹性成像技术和剪切波弹性成像是一种利用剪切波在肝脏中传播速度来衡量肝硬度的新型超声弹性成像技术，可为判断肝纤维化程度提供一种无创性影像学检测方式^［23-25］。基于FibroScan的振动控制瞬时弹性成像使用脉冲回波超声测量通过肝实质剪切波的速度，以获得作为肝纤维化标志的肝硬度测量值。肝硬度测量值<8 kPa可以大概率排除晚期纤维化，有助于确定哪些患者需要行肝活检^［26］。但是至今仍无公认的阈值用于确诊肝硬化^［27］。声脉冲辐射力成像技术是基于超声的弹性成像方法，能够定量评估组织硬度。与振动控制瞬时弹性成像类似，声脉冲辐射力成像技术对晚期肝纤维化具有良好的诊断效能，平均AUC为0.84～0.87，对肝硬化诊断的平均AUC为0.91～0.94^［28］。然而，此类影像学无创纤维化诊断手段的普遍缺陷在于缺乏明确的阈值对肝纤维化程度进行分级，并且质量评估研究仍然较少。也有研究^［29］表明FibroScan-AST评分可较准确评估那些伴或不伴代谢危险因素的NAFLD患者是否存在高危NASH，但选择合适的阈值及分界值仍然是个挑战。

3.   肝活检在NAFLD临床试验中的应用

3.1   肝活检作为受试者基线评估标准

随着NAFLD药物开发和临床试验的迅速发展，脂肪变性、炎症、损伤和纤维化标志物的无创检测也在迅速发展。评价药物治疗NAFLD的安全性和有效性的研究通常为随机双盲安慰剂对照试验，在经过纳入和排除标准筛选后，符合入组条件的患者通常需要在随机化实验之前提供肝活检结果作为基线评估。所有临床试验的组织学纳入标准必须是明确的，目前大多数临床试验入组的受试者须具有明确的NASH诊断，并具有NASH CRN定义的完整诊断特征（NAS值为4或更高）^{［13，30］}。肝活检的病理学评估可以由一位至多位高年资的病理学家进行，以尽可能地保证观察者间的一致性。肝硬化前期和肝硬化阶段通常会被纳入独立但平行的试验，对于肝硬化前纤维化的NASH治疗试验，活检必须是CRN 2期或3期，但不是肝硬化阶段。对于NASH肝硬化的治疗试验，活检组织必须有纤维性间隔包围的结节，但肝硬化可以是早期（或不完全）。晚期肝硬化患者也可以被纳入，但是其肝脏的高失代偿风险会增加失访概率。

3.2   肝活检作为治疗终点的疗效衡量标准

在临床试验中，肝活检也可以通过比较组织学改善作为疗效的衡量标准。在随机对照试验中，疗效通常是通过治疗组与随机分配的安慰剂对照组的比较来确定的。如果治疗组在患者感觉、功能或生存方面比安慰剂有更好的临床结果，则被认为是有效的。替代结果则是肝活检或其他实验室检测指标的改善，前提是它们被证明与良好的临床结果密切相关。使用肝活检作为结果需要一个合适的基线活检和一个或多个随访活检，以确定研究中的治疗干预是否产生组织学益处。NAS评分是最常用的评估组织学变化的工具。在治疗慢性病毒性肝炎的试验中，通常将组织学改善定义为组织学活性指数下降2个点，且纤维化期没有恶化。在NASH试验中，NAS下降2分同时纤维化无进展同样也可以作为替代结果^［31］。然而，NAS的减少而纤维化没有增加还可以使用更复杂的定义。例如，在PIVENS试验^［32］中，组织学改善被定义为气球样变评分下降1分或1分以上，同时NAS下降2分或NAS≤3分伴无纤维化进展。在一些早期的NASH试验^［33-34］中，“NASH消退”被定义为炎症0～1分，气球样变0分，脂肪变性不增加且纤维化不恶化或纤维化改善至少1级，并以此作为潜在的治疗终点。此外，随着人们逐渐认识到纤维化在NAFLD自然病史中的重要性，“纤维化改善”被定义为NASH CRN评分中一个或多个阶段的评分下降，并被引入作为临床试验的潜在终点。

对于肝硬化阶段的NASH，美国食品药品监督管理局（FDA）指南^［30］建议仅以临床结果作为终点，并建议在随机化试验前行肝活检以确保NASH的正确诊断，并在基线时确认肝硬化。但目前没有足够的证据支持使用组织学改善或其他实验室检测作为预测临床获益的替代终点，即使是肝硬化向肝硬化前桥接纤维化的回归也不能作为替代终点。对于肝硬化前期伴有中度或桥接性纤维化的NASH患者（NASH CRN 2和3期），FDA指南建议在充分考虑到安全性、临床需求和加速上市需求等方面之后，相关临床试验可以选择合适的替代终点。FDA提出了3个可选择的替代终点：（1）脂肪性肝炎缓解，无纤维化恶化；（2）纤维化改善，NAS三种指标中的任何一种脂肪性肝炎标准均无恶化；（3）以上两项均满足。

4.   总结与展望

随着现代生活方式的改变，NAFLD发病率逐步增加，人们对此类疾病的认知和重视度也在逐渐提高。NAFLD的精准诊断和分期对疾病的管理至关重要，而肝活检在其中有着不可替代的地位。在NAFLD相关临床试验中，肝活检可以作为基线评估手段，以确定入组患者的具体诊断和初始情况。在治疗NASH相关的临床研究中，肝活检可以用于评估组织学改善情况以确定试验疗法的效果。