胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗十二指肠、胰头和壶腹周围恶性肿瘤最有效的治疗方法，同时也是腹部外科中最复杂的手术之一，其切除范围广、风险高、手术难度大，术后并发症发生率达40%～60%^［1-3］。其常见的并发症包括吻合口出血、吻合口瘘、胃排空延迟、腹腔出血、腹腔感染和肺部并发症。胰瘘是PD术后严重的并发症之一，发生率高达10%～20%^［4-7］，且胰瘘是PD术后大部分并发症的主要原因。PD术后出血（postpancreaticoduodenectomy hemorrhage，PPH）是造成患者死亡的主要原因，其包括消化道出血、腹腔出血，临床表现为腹腔引流管或胃管有鲜红色血液流出，呕血、黑便等，出血迅速且量大时甚至可有鲜红色血便，血压持续性下降，伴休克表现，病死率高达10%～30%^［8-10］。静脉系统血管压力较低，PD术后静脉出血表现与动脉出血不同，所以其处理策略也不同。对于反复静脉出血、大出血或经一般内科止血治疗不满意者常行外科手术治疗。亦有学者^［11-13］提出经皮肝穿刺门静脉造影后放置覆膜支架治疗术后门静脉出血的方法。本文报道1例经引流管窦道置入Foley导尿管球囊压迫治疗胰十二切除术后复杂性胰瘘伴静脉大出血的案例，效果良好。

1.   病例资料

患者男性，62岁，因“上腹部胀痛2年余，加重2个月”，于2023年4月9日收入四川大学华西广安医院。病程中无发热、黄疸等不适。查体全腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部未扪及包块，墨菲征阴性。肿瘤标志物：CEA 2.58 ng/mL，CA19-9<0.8 U/mL。腹部彩超：胰头旁低回声结节。增强MRI：胰腺钩突区域占位，似与扩张主胰管相通，内见簇状小囊变，与周围血管分界较清，考虑肿瘤性病变可能（图1）。

注： a，T₂压脂像可见胰腺钩突囊实性占位（白色箭头）；b，T₁延迟期。

图  1  患者术前MRI检查

Figure  1.  Preoperative MRI of patient

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患者于2023年4月16日在全麻下手术，术中发现胰腺钩突部直径约5 cm质硬肿块，肿块活动度欠佳，术中冰冻示：胰腺癌。遂行根治性胰十二指肠切除术，Child重建，胰肠吻合行胰腺空肠导管对黏膜吻合，内置胰管引流管开口于小肠，胰肠吻合口前、后各放置引流管。术程顺利，出血量200 mL。术后病理示：胰头腺癌，十二指肠周脂肪查见腺癌；胰头浆膜面查见腺癌；胃切缘、小肠切缘、胆总管及胰腺切缘未见癌残留；7～8组淋巴结（0/3）、12组淋巴结（0/3）、13组淋巴结（0/2）未见癌转移，慢性胆囊炎。

患者术后第5天出现发热，体温达39 ℃，血常规+降钙素原（PCT）：WBC 20×10⁹/L， NEUT% 88%，PCT 1.39 μg/L，每日胰周引流管引流出约100 mL淡血性液体，引流液淀粉酶190 U/L，引流液标本培养：产气肠杆菌，考虑术后腹腔感染。复查CT见腹腔少量积液、积气，左侧腹壁软组织稍肿胀并积气。后升级抗生素为头孢哌酮舒巴坦钠2 g，静脉滴注，1次/8 h。术后第8天胃液量增多达1 550 mL，考虑术后胃瘫，术后第9天胰周引流管引流出200 mL左右黄色稍浑浊胆汁样液体，复查引流液淀粉酶升至21 400 U/L，WBC 21.21×10⁹/L，NEUT% 88.7%，PCT 1.02 μg/L，考虑术后胰瘘合并腹腔感染，予升级抗生素为亚胺培南西司他丁1 g，1次/8 h，并经胰前引流管行生理盐水缓慢持续腹腔灌洗后负压引流处理，胃镜下安置鼻空肠多腔营养管引流胃液，同时逐步行肠内营养支持。患者术后11天腹腔灌洗液变淡红色浑浊，停止灌洗后可见暗红色血液流出，继续予腹腔灌洗，并予以内科药物治疗，经治疗后患者灌洗液颜色变淡。术后第13天出现发热，体温达39.6 ℃，WBC 7.69×10⁹/L，NEUT% 82%，PCT 1.02 μg/L，2019-nCoVORF1ab基因：阳性，2019-nCoVN基因：阳性，考虑新型冠状病毒感染，给予阿兹夫定、祛痰止咳、退热对症处理。后续期间患者腹腔灌洗液颜色淡红色或淡黄色交替，Hb无明显下降。暂停冲洗后患者于术后第27天（2023年5月13日）胰前引流管引出约300 mL暗红色血性液体，患者伴有寒战、发热，体温39.6 ℃上下，WBC 13.1×10⁹/L，NEUT% 86.1%，Hb 88 g/L，考虑术后胰瘘伴出血，立即夹闭引流管，静脉推注矛头蝮蛇血凝酶，静脉滴注氨甲环酸，静脉泵入生长抑素等内科止血措施，并输血1 500 mL。出血减少，病情平稳后给予去甲肾上腺素氯化钠溶液持续性腹腔灌洗引流，患者腹腔冲洗液间歇性呈红色，Hb持续下降，于2023年5月17日行减影血管造影检查示：腹腔动脉、肠系膜上动脉、肝动脉、脾动脉、胃左动脉等处未发现出血部位，后经多次输血等内科治疗后复查Hb 102 g/L。后续腹腔引流管间歇性引流暗红色血性液体，因患者个人原因，继续输血、药物止血等内科保守治疗，经腹腔引流管注射去甲肾上腺素氯化钠溶液并间断夹闭腹腔引流管。

患者于2023年5月19日夜间胰前引流管引出温热暗红色血液约300 mL，胰后引流管引流黄色胆汁样液体约100 mL，Hb 75 g/L，继续行夹闭腹腔引流管，内科止血保守治疗。2023年5月20日，经得患方同意后急诊行剖腹探查术，手术经过：术中见腹腔内脏器广泛充血、水肿，以左上腹尤甚，左上腹腔粘连包裹，胰空肠吻合口与胃后壁、小网膜及周围组织粘连包裹致密，无法分离。检查胆肠吻合口、胃肠吻合口无异常。在胰肠吻合口右侧空肠壁做切口，经肠内探查可见肠内大量血凝块，胰肠吻合口下方崩裂，并见胰前腹腔引流管头端、主胰管与肠黏膜吻合处完整。经反复冲洗检查胰肠吻合口及肠腔内、术区均未见出血，引流窦道包裹于胰肠吻合口与胃后方间隙无法分离，遂将可疑出血点仔细缝扎，观察2 h无活动性出血后，重新更换置入主胰管支撑管于体外引流，继续留置引流管于胰肠吻合口后方窦道引流，缝合修补肠壁并放置腹腔引流，于胃肠吻合口远端小肠安置空肠营养管。术日患者腹腔引流管引流出暗红色浑浊液体约80 mL。术后继续给予输血、药物止血等内科治疗。

2023年5月21日，患者突发寒战，伴大汗、呕吐血性液体，窦道引流管引出暗红色血性液超1 000 mL，自胃管、胰管、肠修补旁腹腔引流管均引出暗红色血性液，体温38.4 ℃，心率150次/min，血压81/52 mmHg，SPO₂ 76%，考虑再次腹腔内出血伴休克，予夹闭各引流管道，继续给予输血，内科止血，补液，稳定生命体征等处理。输血后复查WBC 26.27×10⁹/L，NEUT% 93.4%，Hb 97 g/L。病情稳定后次日开放引流管，窦道引流管引流暗红色液浑浊液150 mL，修补处腹腔引流管引流淡黄色肠液样液体10 mL。后续患者窦道引流管仍间断流出暗红色浑浊液体，笔者尝试在窦道乳胶引流管内置入小号Foley导尿管调整适当位置向尿管气囊注入生理盐水加压并同时观察引流，可见引流管出血量渐行减少，颜色变淡，Hb无明显下降，结合腹腔动脉造影结论及术中探查所见，出血性状以及血压与出血程度呈正相关等因素，考虑为引流管窦道腔隙的静脉出血。笔者于2023年5月27日拔除窦道乳胶引流管，重置Foley导尿管，拔管过程中可见窦道涌出暗红色温热血液，迅速置入Foley导尿管并调整位置，生理盐水20～60 mL注入气囊使其扩张加压后可见出血停止。遂于窦道置入不同大小Foley导尿管行气囊加压并外接引流袋同时引流消化液。通过调整保持尿管气囊持续性加压，此后未再发生腹腔内大出血。后续经调整气囊压力及置管深度验证出血情况，于出血完全停止后吸净气囊内液体并重新更换Foley导尿管未见腹腔出血。调整导尿管入窦道近端小肠内引流肠液，并将外引流肠液过滤后回输入空肠营养管内，持续肠内营养支持，后续患者胃动力逐步恢复（图2）。

注： a，CT平扫可见抽尽气囊后的Foley导尿管（白色箭头），体外引流的主胰引流管（黑色箭头）；b，胃瘫恢复后调整导尿管进入输入袢小肠，行造影并结合口服造影，可见造影剂均入胃后顺利进入输出袢小肠。

图  2  患者止血后影像检查

Figure  2.  Imaging examination of patient after hemostasis

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患者病情逐渐平稳后于2023年6月7日带管出院，出院后指导其继续经空肠营养管行肠内营养支持。患者胃动力完全恢复后停止肠内营养，经夹闭腹部各管道后无不适，遂拔管后痊愈。患者于2023年9月返院复查，各项指标正常，生活质量良好。

2.   讨论

PPH是PD术后危急的、严重的、病死率较高的并发症，其出血可能来自多个部位，主要有肝动脉、胃十二指肠动脉、门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉、胰腺断面血管，以及腹膜后创面渗血等^［14］。根据2007年国际胰腺外科研究小组划分，PPH根据出血时间可分为早期出血（术后24 h内）或迟发性出血（术后24 h后）^［15］。早期出血与手术操作密切相关，多为术野止血不彻底、血管结扎不牢固导致结扎线脱落或血管漏扎，痉挛血管术后再开放及腹腔创面广泛渗出等引起。迟发性出血通常会在数天甚至数周后出现，出血主要来源于动脉，静脉系统出血较罕见，迟发性出血早期多表现为间歇性少量出血的特征（前哨出血），此时出血虽然可以自然停止，但容易再次出现^［16］。迟发性PPH可能与胰瘘及腹腔感染相关^［17］，胰液刺激腹腔组织使之产生炎症反应和水肿，并可腐蚀血管引起出血。积液如存留过多、引流不畅，可继而形成腹腔感染、积脓，腹腔感染又可造成吻合口或血管的侵蚀，其产生的炎症刺激使组织水肿，愈合不良，进一步加重出血。出血发生后使各吻合口及血管组织更易发生缺血，影响其愈合，甚至加重胰瘘的程度，形成胰瘘、感染、出血的恶性循环^［18］。PD术后门静脉相关出血与动脉出血不同，因门静脉及属支血管压力较低，细菌、脓液易经出血口进入血循环，患者可出现寒战、发热并与出血交替发生的症状。因静脉压力的特点，出血可反复发作，且可自行停止，出血对患者血流动力学的影响较动脉出血轻。当术后出血与消化道相通时可有间歇性呕血、黑便，同时具有腹腔出血及消化道出血的双重表现^［19］。结合本病例，反复多次出血，出血量大，输血量达6 000 mL，初始引流出少量淡血性液体，颜色逐渐加深，而非动脉出血时所表现的鲜红色、含血凝块的引流液，患者初始生命体征平稳，Hb变化不明显，出血后随之出现畏寒、发热、血象升高等感染表现，而且出血反复发作，与寒战发热交替出现，基本符合上述迟发性门静脉出血的相关特点。

对于术后胰瘘的处理，早期行持续腹腔灌洗及负压引流^［20-21］以降低胰液浓度及促进引流，从而降低因胰漏所致的感染及出血等并发症。此病例虽经积极灌洗引流及内科综合治疗使病情暂时稳定，但因混合消化液的侵蚀，后期仍未避免出血。对于PPH，介入治疗是诊断“金标准”，具有明确出血部位并行止血的双作用，已逐步取代外科手术作为首选治疗方法^［22-23］。在进行综合性内科及介入治疗后，胰瘘及出血无减少趋势，目前仍推荐积极手术探查^［24-25］。但无论介入还是手术，于出血间隙期均难以发现出血点，从而不能进行有效止血^［26］。该例患者因胰瘘时间较长，腹腔粘连包裹重，二次手术探查术区显露极为困难，术中并未发现出血的目标血管，仅重置主胰管外引流，也未完成胆胰分离，术后仍有消化液持续侵蚀血管引起再出血。应用导尿管气囊止血并同时引流消化液对此病例起到决定性的作用。

有学者^［19］提出经门静脉覆膜支架置入术应该作为PD术后门静脉系出血的优先治疗方案。因笔者医院不具备此技术，经查阅资料发现Foley导尿管球囊压迫原理用于子宫及鼻咽部出血的报道^［27-28］。笔者随即通过引流管内置入Foley导尿管球囊加压试探后发现出血减少，于是重置Foley导尿管来进行球囊压迫止血。结合本病例的特征，不仅需止血，在止血的基础上必须有效地解决胰瘘及腹腔感染的问题。笔者通过窦道置入导尿管并向球囊内注入生理盐水使其膨胀并产生压力，在成熟隧道腔隙内压迫静脉出血处实现止血目的，并通过导尿管前端开口行冲洗及引流来同时解决胰瘘伴感染的问题。值得注意的是，在拔引流管重置Foley导尿管过程中，应注意选取适当型号大小的导尿管，且置入深度应参照拔除引流管尖端至皮肤的长度，若止血不成功，进退调整置入深度，切勿使用暴力，反复扩张气囊探查压迫出血点以出血停止为宜，后续根据引流及出血情况可做适当调整，保持气囊内持续压力，并充分引流消化液，为血管壁的修复及窦道壁的成熟奠定基础。笔者认为在PD术后2～3周以上，并发胰瘘并持续经腹腔引流的患者，若出现迟发性出血并经引流管流出，此时胰瘘周围组织已粘连包裹，腹腔引流窦道已基本成熟，窦道能承受一定尿管球囊扩张后的压力，具备此条件者可尝试参照上述方法行止血处理。

综上，针对PD术后胰瘘伴静脉大出血这一临床治疗难题，经窦道Foley导尿管止血操作简单，取材方便，经济，安全，效果满意，有着良好的应用前景，但需要进行大样本、多中心的研究进一步探索。此外，仍需要把握好适应证并长期随访观察疗效。