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经颈静脉肝内门体分流术治疗肝细胞癌合并食管胃底静脉曲张破裂出血的效果分析
DOI: 10.12449/JCH241016
伦理学声明：本研究方案经由南方医科大学南方医院伦理委员会审批，批号：NFEC-2021-005。所有患者均知情并签署知情同意书。
利益冲突声明：本文不存在任何利益冲突。
作者贡献声明：高翔负责数据收集，统计学分析，绘制图表，撰写文稿； 张晓丰负责指导研究思路，设计论文框架，论文修改；曹伊敏负责随访患者，数据收集；罗小琴负责数据收集，指导研究思路，指导文章撰写；陈金军负责确定写作思路，指导文章撰写及最后定稿。
Efficacy of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in treatment of hepatocellular carcinoma comorbid with esophagogastric variceal bleeding
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摘要:
目的 评估经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）预防肝细胞癌（HCC）合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者发生再出血的疗效，并探索影响预后的因素。 方法 回顾性分析2019年7月—2023年4月南方医科大学南方医院增城院区收治的HCC合并食管胃底静脉曲张破裂出血并接受TIPS治疗的35例患者的临床资料。Kaplan-Meier曲线评估TIPS术后再出血率及生存率。Cox回归模型分析患者术后再出血及生存的影响因素。 结果 所有患者TIPS手术均在技术上成功。中位随访时间16.4个月。随访期间11例（31.4%）患者发生食管胃底静脉曲张再出血，1个月、3个月和1年再出血率分别为5.7%、17.1%和28.6%。TIPS术后再出血的独立预测因子为WBC［风险比（HR）=1.31，95%CI：1.04～1.64，P=0.021］、肿瘤数目≥3个（HR=35.68，95%CI：1.74～733.79，P=0.021）和术前门静脉压力梯度（HR=0.85，95%CI：0.73～0.99，P=0.032）。术后发生分流道失功5例。随访期间，共有19例患者死亡，中位生存期为9.6个月；TIPS术后生存的独立预测因子为门静脉癌栓（PVTT）（HR=7.04，95%CI：1.31～37.78，P=0.023）、血清TBil（HR=1.02，95%CI：1.00～1.03，P=0.042）和血清Alb水平（HR=0.82，95%CI：0.72～0.94，P=0.004）。 结论 TIPS可作为预防HCC患者食管胃底静脉曲张再出血的治疗选择；在WBC、TBil较高或伴有PVTT患者中，患者预后较差，应谨慎决定是否进行TIPS治疗。 -
关键词:
- 癌， 肝细胞 /
- 门体分流术， 经颈静脉肝内 /
- 食管和胃静脉曲张 /
- 出血
Abstract:Objective To investigate the efficacy of transjugular intrahepatic portosystemic shunt （TIPS） in preventing rebleeding in patients with hepatocellular carcinoma （HCC） comorbid with esophagogastric variceal bleeding and the influencing factors for prognosis. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 35 HCC patients comorbid with esophagogastric variceal bleeding who were admitted to Zengcheng Branch of Nanfang Hospital， Southern Medical University， and were treated with TIPS from July 2019 to April 2023. The Kaplan-Meier curve was used to assess rebleeding rate and survival rate after TIPS， and the Cox regression model was used to investigate the influencing factors for postoperative rebleeding and survival. Results The TIPS procedure was technically successful in all patients， with a median follow-up time of 16.4 months. During follow-up， 11 patients （31.4%） experienced esophagogastric variceal rebleeding， with the 1-month， 3-month， and 1-year rebleeding rates of 5.7%， 17.1%， and 28.6%， respectively. White blood cell count （WBC） （risk ratio ［HR］=1.31， 95% confidence interval ［CI］： 1.04 — 1.64， P=0.021）， number of tumors ≥3 （HR=35.68， 95%CI： 1.74 — 733.79， P=0.021）， and portal pressure gradient before TIPS （HR=0.85， 95%CI： 0.73 — 0.99， P=0.032） were independent predictive factors for rebleeding after TIPS. Shunt dysfunction was observed in 5 patients after surgery. A total of 19 patients died during follow-up， with a median survival time of 9.6 months. Portal vein tumor thrombosis （PVTT） （HR=7.04， 95%CI： 1.31 — 37.78， P=0.023）， total bilirubin （TBil） （HR=1.02， 95%CI： 1.00 — 1.03， P=0.042）， and serum albumin （HR=0.82， 95%CI： 0.72 — 0.94， P=0.004） were independent predictive factors for survival after TIPS. Conclusion TIPS procedure can be used as a therapeutic option to prevent esophagogastric variceal rebleeding in patients with HCC. Patients with a relatively high level of WBC or TBil or those with PVTT tend to have a poorer prognosis， and the application of TIPS treatment in such patients should be determined with caution. -
图 1 影响HCC患者再出血因素的Kaplan-Meier曲线
Figure 1. Kaplan-Meier curve of factors affecting rebleeding in patients with HCC
图 2 影响 HCC患者死亡因素的Kaplan-Meier曲线
Figure 2. Kaplan-Meier curve of factors affecting mortality in patients with HCC
表 1 35例患者基线特征
Table 1. Patients’ baseline characteristics
指标 数值 年龄（岁） 56.0（52.0～63.0） 男性［例（%）］ 33（94.3） 肝病病因［例（%）］ 乙型肝炎 27（77.1） 丙型肝炎 3（8.6） 其他 5（14.3） 门静脉血栓［例（%）］ 10（28.6） PVTT［例（%）］ 12（34.3） 既往肝性脑病［例（%）］ 2（5.7） 实验室指标（TIPS术前） WBC（×109/L） 5.0（3.5～9.1） ALT（U/L） 23.4（18.3～52.9） TBil（μmol/L） 29.7（18.6～38.9） Alb（g/dL） 31.7（29.0～35.4） SCr（μmol/L） 75.2（65.0～122.9） PT（s） 17.2（14.9～19.3） AFP（ng/mL） 11.8（5.6～99.7） 肿瘤数目［例（%）］ 1个 14（40.0） 2个 11（31.4） ≥3个 10（28.6） 肿瘤最大直径（mm） 40.0（24.0～65.0） MELD评分（分） 12.7（10.6～20.2） Child-Pugh分级［例（%）］ A级 9（25.7） B级 23（65.7） C级 3（8.6） 巴塞罗那分期［例（%）］ A期 15（42.9） B期 13（37.1） C期 4（11.4） D期 3（8.6） 急诊TIPS［例（%）］ 10（28.6） TIPS术前PPG（mmHg） 22.5（18.0～25.3）1） TIPS术后PPG（mmHg） 9.0（8.0～12.0）1） PPG下降率≥50% 24（68.6）1） 注：1）1例患者未测得术前及术后门静脉压力。PVTT，门静脉癌栓；SCr，血肌酐；PT，凝血酶原时间；AFP，甲胎蛋白。
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表 2 影响 HCC患者再出血的单因素和多因素Cox分析
Table 2. Univariate and multivariate Cox analysis affecting rebleeding in patients with HCC
指标 单因素分析 多因素分析 HR（95%CI） P值 HR（95%CI） P值 PVTT 1.95（0.55～6.89） 0.300 实验室指标（TIPS术前） WBC 1.10（1.00～1.20） 0.044 1.31（1.04～1.64） 0.021 TBil 1.00（0.97～1.02） 0.859 Alb 0.96（0.87～1.06） 0.437 肿瘤数目 1个 1.00 2个 1.05（0.21～5.22） 0.954 3.06（0.25～37.60） 0.382 ≥3个 2.78（0.66～11.65） 0.162 35.68（1.74～733.79） 0.021 Child-Pugh分级 A级 1.00 B级 0.68（0.18～2.55） 0.566 C级 1.63（0.29～9.01） 0.577 急诊TIPS 2.25（0.68～7.43） 0.184 TIPS术前PPG 0.93（0.82～1.04） 0.208 0.85（0.73～0.99） 0.032 TIPS术后PPG 0.94（0.82～1.07） 0.341 注：PVTT赋值：有=1，无=0；急诊TIPS赋值：行急诊TIPS=1，未行急诊TIPS（即择期TIPS）=0。
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表 3 影响 HCC患者死亡的单因素和多因素Cox分析
Table 3. Univariate and multivariate Cox analysis affecting death in patients with HCC
指标 单因素分析 多因素分析 HR（95%CI） P值 HR（95%CI） P值 男性 5.17（1.11～24.13） 0.037 3.12（0.04～261.77） 0.615 门静脉血栓 3.10（1.25～7.67） 0.015 1.64（0.42～6.39） 0.475 PVTT 3.80（1.48～9.75） 0.005 7.04（1.31～37.78） 0.023 既往肝性脑病 3.96（0.85～18.46） 0.080 实验室指标（TIPS术前） WBC 1.07（0.99～1.16） 0.109 TBil 1.01（1.00～1.02） 0.005 1.02（1.00～1.03） 0.042 Alb 0.94（0.87～1.01） 0.097 0.82（0.72～0.94） 0.004 Cr 1.01（1.00～1.01） 0.043 1.01（1.00～1.02） 0.139 PT 1.12（1.00～1.25） 0.043 INR 5.16（1.05～25.37） 0.044 1.18（0.07～20.50） 0.910 MELD评分（分） 1.11（1.03～1.20） 0.009 Child-Pugh分级 A级 1.00 B级 4.69（1.06～20.77） 0.042 1.61（0.26～10.04） 0.611 C级 7.37（1.18～45.89） 0.032 0.84（0.03～20.52） 0.915 TIPS术前PPG 1.04（0.96～1.13） 0.344 注：门静脉血栓赋值：有=1，无=0；PVTT赋值：有=1，无=0；既往肝性脑病赋值：有=1，无=0。
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