肝硬化自发性脾肾分流治疗后再出血及5年生存率的影响因素分析

翁成钊; 蒋炜; 陈世耀; 郑琳琳

doi:10.12449/JCH240715

肝硬化自发性脾肾分流治疗后再出血及5年生存率的影响因素分析

DOI: 10.12449/JCH240715

翁成钊¹,
蒋炜^{1, 2},
陈世耀²,
郑琳琳^2, , ,

1.
复旦大学附属中山医院厦门医院消化科，福建厦门 361000
2.
复旦大学附属中山医院消化科，上海 200032

基金项目:

国家自然科学基金 (82370622);

福建省自然科学基金重点项目 (2021D033);

福建省医学创新课题 (2022CXB020);

厦门市医疗卫生指导性项目 (3502Z20209046)

伦理学声明：本研究方案于2019年12月31日经由复旦大学附属中山医院厦门医院伦理委员会审批，批号：B2019-020，所纳入患者均签署知情同意书。

利益冲突声明：本文不存在任何利益冲突。

作者贡献声明：翁成钊和郑琳琳对研究的思路设计、数据收集和文章写作有关键贡献；蒋炜和陈世耀参与修改文章，给予经费支持。

详细信息

通信作者:
郑琳琳， azll159@163.com （ORCID： 0000-0003-1660-9163）

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出版历程
- 收稿日期: 2023-11-26
- 录用日期: 2023-12-26
- 出版日期: 2024-07-25

Influencing factors for rebleeding and 5-year survival rate after treatment in patients with liver cirrhosis and spontaneous splenorenal shunt

1.
Department of Gastroenterology，Xiamen Branch，Zhongshan Hospital，Fudan University，Xiamen，Fujian 361000，China
2.
Department of Gastroenterology，Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanghai 200032，China

Research funding:

National Natural Science Foundation of China (82370622);

Key Project of Natural Science Foundation of Fujian Province (2021D033);

Medical Innovation Project of Fujian Province (2022CXB020);

Guiding Project of Medical and Health Care of Xiamen City (3502Z20209046)

More Information

Corresponding author: ZHENG Linlin， azll159@163.com （ORCID： 0000-0003-1660-9163）

摘要

摘要: 目的探讨肝硬化自发性脾肾分流（SSRS）患者治疗后再出血及5年生存率的影响因素，以期为临床评估肝硬化患者预后提供依据。方法选取2014年6月—2018年6月复旦大学附属中山医院及厦门分院收治的肝硬化合并SSRS患者95例，所有患者均获得5年及以上随访结果。根据随访过程中是否再次发生消化道出血分为再出血组（n=27）和未再出血组（n=68）。计量资料两组间比较采用成组t检验或Mann-Whitney U检验。计数资料组间比较采用χ²检验或Fisher精确概率法。采用单因素和多因素Cox回归分析筛选SSRS患者的预后影响因素，Kaplan-Meier法描述生存结局。相关性采用Pearson或Spearman相关性分析。结果再出血组脾肾分流直径［4.60（3.20～5.90）mm vs 3.45（2.10～5.45）mm，Z=1.973，P=0.048］和门静脉压力梯度［（18.57±6.60）mmHg vs （15.06±5.82）mmHg，t=2.280，P=0.026］均显著高于未再出血组，门静脉直径［（14.04±2.90）mm vs （15.45±2.90）mm，t=2.138，P=0.035］显著低于未再出血组。相关性分析结果显示，脾肾分流直径与门静脉直径呈负相关（r_s =-0.211，P=0.040）。治疗后5年内的不良事件包括消化道再出血（27.4%）、门静脉血栓（11.6%）、感染（4.2%）、脑出血（1.1%）和脑梗死（1.1%）。脾肾分流直径（RR=1.173，95%CI：1.001～1.374，P=0.048）和肠系膜上静脉直径（RR=0.844，95%CI：0.746～0.956，P=0.007）是治疗后5年消化道再出血的独立影响因素。胆红素（RR=1.028，95%CI：1.010～1.046，P=0.002）和尿素氮（RR=1.347，95%CI：1.116～1.625，P=0.002）是治疗后5年生存率的独立危险因素。结论脾肾分流直径与肝硬化患者预后密切相关，对于肝硬化合并SSRS患者，应加强对脾肾分流直径的影像学随访。
- 肝硬化 /
- 脾肾分流 /
- 预后
Abstract: Objective To investigate the influencing factors for rebleeding and 5-year survival rate after treatment in patients with liver cirrhosis and spontaneous splenorenal shunt （SSRS）， and to provide a basis for clinical prognostic assessment. Methods A total of 95 patients with liver cirrhosis and SSRS who were admitted to Zhongshan Hospital and Xiamen Branch of Fudan University from June 2014 to June 2018 were enrolled， and all patients were followed up for at least 5 years. According to the presence or absence of gastrointestinal bleeding during follow-up， the patients were divided into rebleeding group with 27 patients and non-rebleeding group with 68 patients. The independent-samples t test or the Mann-Whitney U test was used for comparison of continuous between two groups， and the chi-square test or the Fisher’s exact test was used for comparison of categorical data between groups. Univariate and multivariate Cox regression analyses were used to investigate the influencing factors for the prognosis of patients with SSRS， and the Kaplan-Meier method was used to describe survival outcomes. A Pearson or Spearman correlation analysis was performed. Results Compared with the non-rebleeding group， the rebleeding group had significantly higher splenorenal shunt diameter ［4.60（3.20 ‍—‍ 5.90） mm vs 3.45（2.10 ‍—‍ 5.45） mm， Z=1.973， P=0.048］ and hepatic venous pressure gradient（18.57±6.60 mmHg vs 15.06±5.82 mmHg， t=2.280， P=0.026） and a significantly lower portal vein diameter（14.04±2.90 mm vs 15.45±2.90 mm， t=2.138， P=0.035）. The correlation analysis showed that splenorenal shunt diameter was negatively correlated with portal vein diameter（r_s =-0.211， P=0.040）. Adverse events within 5 years after treatment included rebleeding（27.4%）， portal vein thrombosis（11.6%）， infection（4.2%）， cerebral hemorrhage（1.1%）， and cerebral infarction（1.1%）. Splenorenal shunt diameter（risk ratio ［RR］=1.173， 95% confidence interval ［CI］： 1.001‍ ‍—‍ ‍1.374， P=0.048） and superior mesenteric vein diameter（RR=0.844， 95%CI： 0.746 ‍—‍ 0.956， P=0.007） were independent influencing factors for gastrointestinal rebleeding within 5 years after treatment. Bilirubin（RR=1.028， 95%CI： 1.010 ‍—‍ 1.046， P=0.002） and blood urea nitrogen（RR=1.347， 95%CI： 1.116 ‍—‍ 1.625， P=0.002） were independent risk factors for 5-year survival rate after treatment. Conclusion Splenorenal shunt diameter is closely associated with the prognosis of cirrhotic patients， and it is recommended to enhance imaging follow-up of splenorenal shunt diameter for cirrhotic patients with SSRS.
- Liver Cirrhosis /
- Splenorenal Shunt /
- Prognosis

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表 1 肝硬化合并SSRS患者未再出血组与再出血组基线资料比较

Table 1. Comparison of baseline data between the non-rebleeding group and the rebleeding group in patients with liver cirrhosis associated with spontaneous splenorenal shunts

项目	未再出血组（n=68）	再出血组（n=27）	统计值	P值
年龄（岁）	52.70±12.08	56.59±12.39	t=1.388	0.169
男［例（%）］	45（66.2）	18（66.7）	χ²=0.002	0.964
白细胞（×10⁹/L）	2.62（2.15～4.51）	2.22（1.51～3.21）	Z=2.269	0.023
血红蛋白（g/L）	103.06±27.12	90.37±32.90	t=1.933	0.056
血小板（×10⁹/L）	67（40～83）	61（39～85）	Z=0.238	0.812
凝血酶原时间（s）	14.64±3.86	14.82±2.21	t=0.227	0.821
国际标准化比值	1.26±0.16	1.31±0.23	t=1.284	0.202
胆红素（μmol/L）	21.50（14.80～29.50）	18.30（11.60～36.05）	Z=0.359	0.720
丙氨酸转氨酶（U/L）	27（18～35）	21（14～29）	Z=1.532	0.126
天冬氨酸转氨酶（U/L）	34（26～47）	28（21～41）	Z=1.375	0.169
白蛋白（g/L）	35.29±5.41	34.78±6.68	t=0.392	0.696
尿素氮（mmol/L）	4.4（3.3～7.1）	4.3（3.0～5.7）	Z=0.146	0.884
肌酐（μmol/L）	66（60～71）	77（54～86）	Z=1.401	0.161
C反应蛋白（mg/L）	1.5（0.6～5.0）	2.9（0.7～13.9）	Z=0.991	0.332
脑钠肽（ng/L）	80.5（44.8～124.6）	216.0（53.8～541.5）	Z=1.309	0.191
HVPG（mmHg）	15.06±5.82	18.57±6.60	t=2.280	0.026
血氨（μmol/L）	39（25～44）	17（11～43）	Z=1.465	0.143
中重度腹腔积液［例（%）］	20（29.4）	11（40.7）	χ²=1.128	0.288
Child-Pugh评分（分）	6（5～8）	7（6～8）	Z=1.424	0.155
MELD评分（分）	6.98（4.14～9.53）	6.24（3.97～11.21）	Z=0.528	0.601
门静脉直径（mm）	15.45±2.90	14.04±2.90	t=2.138	0.035
脾静脉直径（mm）	11.59±3.08	10.06±4.22	t=1.713	0.095
脾肾分流直径（mm）	3.45（2.10～5.45）	4.60（3.20～5.90）	Z=1.973	0.048
肠系膜上静脉直径（mm）	11.70（10.40～13.63）	10.70（8.90～12.40）	Z=1.939	0.052
门静脉血栓［例（%）］	8（11.8）	3（11.1）	χ²=0.008	0.928
治疗方式^1）［例（%）］			χ²=3.541	0.170
内镜	53（80.3）	16（61.5）
TIPS	10（15.2）	8（30.8）
外科手术	3（4.5）	2（7.7）
注：1）未再出血组2例患者治疗方式缺失，再出血组1例患者治疗方式缺失。

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表 2 肝硬化合并SSRS患者消化道再出血的Cox单因素分析

Table 2. Cox univariate analysis of gastrointestinal rebleeding factors in cirrhotic patients complicated by spontaneous splenorenal shunts

项目	B值	SE	Wald	P值	RR（95%CI）
年龄（岁）	-0.021	0.016	1.761	0.184	0.979（0.949～1.010）
性别（男/女）	-0.082	0.417	0.039	0.844	0.921（0.407～2.085）
白细胞（×10⁹/L）	-0.244	0.150	2.626	0.105	0.784（0.584～1.052）
血红蛋白（g/L）	-0.012	0.007	2.589	0.108	0.988（0.974～1.003）
血小板（×10⁹/L）	0.000	0.005	0.005	0.942	1.000（0.990～1.011）
凝血酶原时间（s）	-0.001	0.057	0.000	0.986	0.999（0.893～1.117）
国际标准化比值	1.176	1.231	0.912	0.339	3.243（0.290～36.236）
胆红素（μmol/L）	-0.002	0.012	0.021	0.886	0.998（0.974～1.023）
丙氨酸转氨酶（U/L）	-0.022	0.019	1.285	0.257	0.979（0.943～1.016）
天冬氨酸转氨酶（U/L）	-0.028	0.018	2.488	0.115	0.972（0.939～1.007）
白蛋白（g/L）	-0.009	0.035	0.067	0.796	0.991（0.924～1.062）
C反应蛋白（mg/L）	0.028	0.018	2.493	0.114	1.028（0.993～1.065）
HVPG（mmHg）	0.084	0.033	6.578	0.010	1.088（1.020～1.160）
血氨（μmol/L）	-0.004	0.010	0.194	0.659	0.996（0.976～1.015）
Child-Pugh评分	0.079	0.100	0.622	0.430	1.082（0.889～1.318）
Child-Pugh分级
A级			1.846	0.397
B级	-0.266	0.775	0.118	0.731	0.766（0.168～3.498）
C级	0.304	0.760	0.161	0.689	1.356（0.306～6.010）
MELD评分	0.074	0.051	2.115	0.146	1.077（0.974～1.191）
门静脉直径（mm）	-0.135	0.075	3.288	0.070	0.873（0.754～1.011）
脾静脉直径（mm）	-0.109	0.055	3.882	0.049	0.896（0.804～0.999）
脾肾分流直径（mm）	0.162	0.081	4.025	0.045	1.176（1.004～1.377）
肠系膜上静脉直径（mm）	-0.194	0.068	8.079	0.004	0.823（0.720～0.941）
治疗方式
内镜			2.311	0.315
TIPS	-0.156	1.031	0.023	0.880	0.856（0.113～6.456）
手术治疗	0.533	1.069	0.249	0.618	1.705（0.210～13.858）
门静脉血栓（有 vs 无）	0.022	0.616	0.001	0.971	1.023（0.306～3.418）
腹腔积液（有 vs 无）	0.577	0.429	1.812	0.178	1.781（0.768～4.129）

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表 3 肝硬化合并SSRS患者5年生存情况的Cox单因素分析

Table 3. Cox univariate analysis of the 5-year survival status in cirrhotic patients complicated by spontaneous splenorenal shunts

项目	B值	SE	Wald	P值	RR（95%CI）
年龄（岁）	0.002	0.031	0.005	0.944	1.002（0.944～1.064）
性别（男/女）	0.244	0.837	0.085	0.771	1.276（0.248～6.577）
白细胞（×10⁹/L）	0.183	0.137	1.781	0.182	1.201（0.918～1.573）
血红蛋白（g/L）	-0.025	0.015	2.937	0.087	0.975（0.948～1.004）
血小板（×10⁹/L）	-0.017	0.014	1.392	0.238	0.983（0.956～1.011）
凝血酶原时间（s）	0.067	0.051	1.708	0.191	1.069（0.967～1.182）
国际标准化比值	5.498	1.688	10.609	0.001	244.313（8.934～6 681.139）
胆红素（μmol/L）	0.023	0.008	8.338	0.004	1.023（1.007～1.039）
丙氨酸转氨酶（U/L）	0.014	0.016	0.730	0.393	1.014（0.982～1.047）
天冬氨酸转氨酶（U/L）	0.020	0.013	2.378	0.123	1.020（0.995～1.046）
白蛋白（g/L）	-0.107	0.055	3.794	0.051	0.898（0.807～1.001）
尿素氮（mmol/L）	0.255	0.067	14.461	<0.001	1.291（1.132～1.472）
肌酐（μmol/L）	0.021	0.006	13.592	<0.001	1.022（1.010～1.033）
脑钠肽（ng/L）	0.003	0.002	3.831	0.050	1.003（1.000～1.007）
HVPG（mmHg）	0.048	0.078	0.388	0.534	1.050（0.901～1.222）
血氨（μmol/L）	-0.013	0.021	0.358	0.550	0.988（0.948～1.029）
Child-Pugh评分	0.316	0.162	3.788	0.052	1.371（0.998～1.884）
Child-Pugh分级
A级			3.517	0.172
B级	-1.837	1.001	3.373	0.066	0.159（0.022～1.132）
C级	-1.211	0.914	1.756	0.185	0.298（0.050～1.786）
MELD评分	0.330	0.081	16.660	<0.001	1.390（1.187～1.629）
门静脉直径（mm）	-0.421	0.174	5.836	0.016	0.656（0.467～0.924）
脾静脉直径（mm）	-0.190	0.097	3.809	0.051	0.827（0.684～1.001）
脾肾分流直径（mm）	0.260	0.147	3.123	0.077	1.297（0.972～1.732）
肠系膜上静脉直径（mm）	-0.447	0.113	15.641	<0.001	0.639（0.512～0.798）
治疗方式
内镜			6.917	0.031
TIPS	-2.401	0.913	6.912	0.009	0.091（0.015～0.543）
手术治疗	-1.379	1.000	1.901	0.168	0.252（0.035～1.788）
门静脉血栓（有 vs 无）	-0.012	0.614	0.000	0.984	0.988（0.297～3.291）
腹腔积液（有 vs 无）	0.478	0.412	1.344	0.246	1.613（0.719～3.619）

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表 4 肝硬化合并SSRS患者短期和长期随访的不良事件

Table 4. Adverse event analysis of short-term and long-term follow-up in cirrhotic patients complicated by spontaneous splenorenal shunts

不良事件	短期累积事件	长期累积事件	5年无事件率（95%CI）
全因死亡	2	7	92.6%（91.3%～94.0%）
再出血	9	26	72.6%（68.6%～76.6%）
肝性脑病	1	3	96.8%（96.2%～97.5%）
感染	4	4	95.8%（95.0%～96.6%）
门静脉血栓	2	11	88.4%（86.4%～90.5%）
脑出血	1	1	98.9%（98.7%～99.2%）
脑梗死	0	1	98.9%（98.7%～99.2%）

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