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肝部分切除术后连续监测吲哚菁绿15分钟滞留率联合标准残肝体积对肝细胞癌患者肝功能不全的预测价值
DOI: 10.12449/JCH240615
Predictive value of continuous monitoring of indocyanine green retention rate at 15 minutes combined with standard residual liver volume for hepatic insufficiency in patients with hepatocellular carcinoma after partial hepatectomy
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摘要:
目的 探讨肝部分切除术后连续性监测吲哚菁绿15分钟滞留率（ICG-R15）联合标准残肝体积（SRLV）对术后肝功能不全发生率的预测价值。 方法 收集天津市第一中心医院肝胆外科2016年11月—2017年5月收治的70例肝细胞癌患者的临床资料。根据患者术后是否发生肝功能不全的情况，分为肝功能良好组（n=56）与肝功能不全组（n=14）。根据术前肝功能评估及强化CT计算切除肝体积和剩余肝体积以及肝脏三维重建，术中B超定位决定手术方案，根据术中情况决定采用选择性肝门入肝血流阻断或间断全肝门阻断，CUSA联合双极滴水电凝镊离断肝实质。计算SRLV并连续监测患者ICG-R15。计量资料两组间比较采用成组t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）下面积（AUC）评估预测术后肝功能不全的准确性。多因素Logistic回归分析建立术后肝功能不全的预测模型，制订SLRV联合术后ICG-R15动态监测对术后肝功能不全的诊断标准。 结果 两组术前以及术后即时、3 d、5 d的ICG-R15，以及SRLV、Child分级比较，差异均有统计学意义（P值均<0.05）。术前、术后即时、术后3 d、术后5 d 患者术后肝功能不全发生率均随ICG-R15升高而升高（P值均<0.001）。进一步两两比较，术前、术后即时、术后3 d、术后5 d ICG-R15>20%组与其他两组患者肝功能不全发生率比较，差异均有统计学意义（P值均<0.001）；术后即时，ICG-R15<10%组与10%≤ICG-R15≤20%组肝功能不全发生率比较，差异有统计学意义（P<0.001）。术前ICG-R15、术后即时ICG-R15、术后3 d ICG-R15、术后5 d ICG-R15预测术后肝功能不全的AUC分别为0.790、0.857、0.855、0.870，术后即时、3 d、5 d ICG-R15的AUC均大于术前，差异均有统计学意义（P值均<0.05）。多因素分析结果显示，SRLV以及ICG-R15术后动态监测（术后即时、术后3 d、术后5 d）水平升高均为术后肝功能不全的独立危险因素，术前BMI升高则为独立保护因素（P值均<0.05）。建立多因素Logistic回归预测模型，依据预测模型分别对术后（术后即时、术后3 d、术后5 d）肝功能不全进行预测，ROC曲线显示术后即时、术后3 d、术后5 d预测模型的AUC分别为0.963、0.967、0.967（P值均<0.01）。制订SLRV联合术后ICG-R15动态监测对于术后肝功能不全的诊断标准：SLRV>1 240 mL/m2、术后即时ICG-R15>20%、术后3 d或5 d ICG-R15>25%，符合其中任意一项即可诊断术后肝功能不全，灵敏度100%，特异度60.71%，符合度68.57%。 结论 连续性监测术前及术后ICG-R15水平对于术后肝功能不全的预估均具有指导意义，术后5 d ICG-R15的准确性相对最高；SRLV联合术后ICG-R15动态检测能有效预测肝切除术后肝功能不全的发生，可指导临床医生预估肝癌患者术后肝功能不全的发生，并尽早进行临床干预。 Abstract:Objective To investigate the value of continuous monitoring of indocyanine green retention rate at 15 minutes （ICG-R15） combined with standard residual liver volume （SRLV） in predicting hepatic insufficiency after partial hepatectomy. Methods Clinical data and SRLV data were collected from 70 patients with hepatocellular carcinoma who were admitted to Department of Hepatobiliary Surgery， Tianjin First Central Hospital， from November 2016 to May 2017. According to the presence or absence of hepatic insufficiency after surgery， the patients were divided into good liver function group with 56 patients and hepatic insufficiency group with 14 patients. Based on preoperative liver function evaluation and contrast-enhanced CT scans， resected liver volume and residual liver volume were calculated， and three-dimensional reconstruction of the liver was performed. Intraoperative ultrasound localization was performed to determine the surgical regimen， and selective hepatic inflow occlusion or intermittent hepatic portal occlusion was selected based on intraoperative conditions. CUSA combined with BIPOLAR drip electric coagulation forceps were used for the partition of liver parenchyma. SRLV was calculated， and ICG-R15 was monitored continuously. The independent-samples t test was used for comparison of continuous data between two groups， and the chi-square test was used for comparison of categorical data between two groups； the area under the ROC curve （AUC） was used to investigate the accuracy in predicting hepatic insufficiency after surgery. A multivariate Logistic regression analysis was used to establish a predictive model for postoperative hepatic insufficiency， and diagnostic criteria were developed for SLRV combined with postoperative ICG-R15 dynamic monitoring in the diagnosis of postoperative hepatic insufficiency. Results There were significant differences between the two groups in ICG-R15 before surgery， immediately after surgery， and on days 3 and 5 after surgery， as well as significant differences in SRLV and Child class （all P<0.05）. The incidence rate of postoperative hepatic insufficiency increased with the increase in ICG-R15 before surgery， immediately after surgery， and on days 3 and 5 after surgery （all P<0.001）. Further comparison between two groups showed that there was a significant difference in the incidence rate of hepatic insufficiency between the ICG-R15>20% group and the other two groups before surgery， immediately after surgery， and on days 3 and 5 after surgery （all P<0.001）， and there was a significant difference in the incidence rate of hepatic insufficiency between the ICG-R15<10% group and the 10%≤ICG-R15≤20% group immediately after surgery （P<0.001）. ICG-R15 before surgery， ICG-R15 immediately after surgery， ICG-R15 on day 3 after surgery， and ICG-R15 on day 5 after surgery had an AUC of 0.790， 0.857， 0.855， and 0.870， respectively， in predicting postoperative hepatic insufficiency， and ICG-R15 immediately after surgery and on days 3 and 5 after surgery had a significantly larger AUC than ICG-R15 before surgery （all P<0.05）. The multivariate analysis showed that increases in SRLV and postoperative ICG-R15 dynamic monitoring （immediately after surgery and on days 3 and 5 after surgery） were independent risk factors for postoperative hepatic insufficiency， while increased body mass index before surgery was an independent protective factor （all P<0.05）. A multivariate Logistic regression predictive model was established and was used to predict hepatic insufficiency after surgery （immediately after surgery and on days 3 and 5 after surgery）， and the ROC curve analysis showed that the model had an AUC of 0.963， 0.967， and 0.967， respectively， in predicting hepatic insufficiency immediately after surgery and on days 3 and 5 after surgery （all P<0.01）. Diagnostic criteria were developed for SLRV combined with postoperative ICG-R15 dynamic monitoring in the diagnosis of postoperative hepatic insufficiency， i.e.， SLRV>1 240 mL/m2， ICG-R15>20% immediately after surgery， or ICG-R15>25% on day 3 or 5 after surgery， and postoperative hepatic insufficiency could be diagnosed if a patient met any one criterion. These diagnostic criteria had a sensitivity of 100%， a specificity of 60.71%， and a conformity degree of 68.57%. Conclusion Continuous monitoring of ICG-R15 before and after surgery is of guiding significance for predicting postoperative hepatic insufficiency， and ICG-R15 on day 5 after surgery has the highest accuracy. SRLV combined with postoperative ICG-R15 dynamic monitoring can effectively predict the onset of hepatic insufficiency after hepatectomy and can guide clinicians to predict the onset of postoperative hepatic insufficiency in patients with liver cancer and perform clinical intervention as soon as possible. -
Key words:
- Liver Neoplasms /
- Hepatectomy /
- Indocyanine Green /
- Hepatic Insufficiency
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肝脏外科已步入精准外科时代，精准肝切除需要依据肝脏的不同生理及病理状态准确评估肝脏储备功能和再生能力，掌控肝部分切除的准确安全量。本研究本着精准评估、安全切除的理念探索标准残肝体积（standard remnant liver volume，SRLV）联合吲哚菁绿15分钟滞留率（indocyanine green retention rate at 15 minutes，ICG-R15）检测对于预估术后肝功能不全发生的准确性。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
收集天津市第一中心医院肝胆外科2016年11月—2017年5月收治的70例肝细胞癌患者的临床资料。70例患者均实施肝部分切除术，所有手术由相同人员完成。根据术前肝功能评估及强化CT计算切除肝体积和剩余肝脏体积以及肝脏三维重建，术中B超定位决定手术方案，根据术中情况决定采用选择性肝门入肝血流阻断或间断全肝门阻断（Pringle法），CUSA联合双极滴水电凝镊离断肝实质。
1.2 纳入标准
（1）术前Child-Pugh分级中A级、B级及MELD评分<9分；（2）术前未接受过相应治疗：放疗、化疗、肝射频消融治疗、肝动脉化栓塞术等有可能造成肝损伤的治疗方法；（3）术前未接受过肝部分切除；（4）术前无梗阻性黄疸；（5）术后组织学病理为肝细胞癌；（6）无食物及药物过敏史。
1.3 排除标准
（1）术前评估无法耐受手术患者；（2）术后组织学病理为胆管细胞癌；（3）术前有胆道肿瘤、结石或癌栓等继发性梗阻；（4）拒绝手术患者。
1.4 术后肝功能不全诊断标准
本研究中对患者术后肝功能不全诊断采用2011年肝脏外科国际协作组（ISGLS）提出的标准［1］：术前肝功能正常或异常，排除胆道梗阻等明显影响生化指标和临床表现的因素，术后5 d和/或之后国际标准化比值（INR）过高，或需要静脉输注新鲜冰冻血浆才能维持正常INR，并伴有高胆红素血症，结合天津市第一中心医院检验科标准，胆红素>21.0 μmol/L或INR>1.20为术后肝功能不全。
1.5 SRLV［2］
根据患者手术前肝脏CT扫描出的数据资料，在此基础上使用IQQA-Liver系统对患者肝脏、肝脏肿瘤及肝脏血管进行三维重建，该系统可自动计算出肝脏体积、肿瘤体积、血管及胆道走向等；IQQA-Liver系统采用模拟手术功能进行虚拟手术切除，在三维立体模式中勾勒大概手术切面，并进一步在二维平面中对其进行细致调整，设定完手术切面后可自动计算生成肿瘤体积、全肝体积、切除肝脏体积及残肝体积（remnant liver volume， RLV）。体表面积（body surface area，BSA）采用DuBois公式［3］进行计算：BSA（m2）=体质量（kg）0.425×身高（cm）0.725×0.007 184。SRLV计算公式［4］：SRLV=RLV/BSA。
1.6 检查方法
1.6.1 血生化及影像检查
所有患者术前均接受相同的检查项目，包括血常规、便常规、尿常规、生化全项、凝血功能、肿瘤全项、输血全项等生化检验；肝脏彩超、肝脏CT平扫+增强、肝脏MRI平扫+增强，术后即时、第3天、第5天均对血常规、肝肾功能电解质、凝血功能做常规检验。
1.6.2 ICG排泄试验
试验前所有患者禁食6 h，禁水4 h，将其体质量、身高等值录入肝功能储备分析仪（术前按入院时体质量及身高，术后按术后即时、第3天、第5天体质量及身高）；患者采取平卧位，保持安静状态，在前臂外周静脉常规行静脉穿刺，并放置留置针；按0.5 mg/kg给药剂量，无菌生理盐水配置ICG溶液（50 mg/L）；患者食指正确佩戴并固定血氧指套，连接血流动力学监测仪（PICCO2）；ICG稀释溶液经外周静脉留置针快速向受检者体内一次性注入；按PICCO2的Start键，10 min后肝功能储备功能分析测定体内ICG浓度，自动计算并分析ICG-R15。
1.7 统计学方法
采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计量资料以
2. 结果
2.1 临床资料
70例患者手术切除范围：右半肝14例，左外叶11例，左半肝10例，尾状叶6例，5段7例，4段5例，6+7段5例，7+8段4例，3+4段3例，5+6段3例，4+8段1例，5+8段1例。根据术后肝功能恢复情况，将70例患者分为肝功能不全组（n=14）和肝功能良好组（n=56）。两组术前以及术后即时、3 d、5 d的ICG-R15，以及SRLV、Child分级比较，差异均有统计学意义（P值均<0.05）（表1）。
表 1 术后肝功能良好组与肝功能不全组的临床指标比较Table 1. Comparison of clinical indexes between normal liver function group and liver insufficiency group after operation项目 肝功能良好组（n=56） 肝功能不全组（n=14） 统计值 P值 年龄（岁） 54.82±10.87 56.57±5.08 t=0.880 0.383 性别（例） χ2=0.036 0.850 男 36 10 女 20 4 Child分级（例） χ2=23.414 <0.001 A级 50 4 B级 6 10 肝脏体积（cm³） 1 667.83±537.92 1 978.70±538.96 t=1.933 0.057 SRLV（mL/m2） 1 132.38±199.66 1 374.62±173.28 t=4.160 <0.001 切除肝体积（cm3） 514.03±460.72 696.89±560.07 t=1.271 0.208 手术时间（min） 223.30±44.13 249.71±50.03 χ2=1.951 0.055 出血量（mL） 419.64±176.24 500.00±203.81 χ2=1.479 0.144 输血量（mL） 321.43±173.43 428.57±209.13 χ2=1.983 0.051 ICG-R15 术前 5.73%±4.31% 18.02%±13.48% t=3.368 0.005 术后即时 12.36%±7.41% 32.54%±18.67% t=3.966 0.001 术后3 d 11.51%±8.76% 34.73%±18.49% t=4.571 <0.001 术后5 d 9.60%±7.00% 25.34%±11.49% t=4.901 <0.001 2.2 不同ICG-R15水平患者肝功能不全发生率比较
术前、术后即时、术后3 d、术后5 d患者术后肝功能不全发生率均随ICG-R15升高而升高（P值均<0.001）。进一步两两比较，术前、术后即时、术后3 d、术后5 d的ICG-R15>20%组与其他两组患者肝功能不全发生率比较，差异均有统计学意义（P值均<0.001）；术后即时，ICG-R15<10%组与10%≤ICG-R15≤20%组肝功能不全发生率比较，差异有统计学意义（P<0.001）（表2）。
表 2 术后连续性监测ICG-R15水平与肝功能不全发生率的关系Table 2. Relationship between continuous monitoring of ICG-R15 level and incidence of liver insufficiency after surgery组别 例数 肝功能良好［例（%）］ 肝功能不全［例（%）］ χ2值 P值 术前 22.374 <0.001 ICG-R15<10%组 54 48（88.9） 6（11.1）1） 10%≤ICG-R15≤20%组 10 8（80.0） 2（20.0）1） ICG-R15>20%组 6 0（0.0） 6（100.0） 术后即时 28.024 <0.001 ICG-R15<10%组 32 32（100.0） 0（0.0）1）2） 10%≤ICG-R15≤20%组 22 18（81.8） 4（18.2）1） ICG-R15>20%组 16 6（37.5） 10（62.5） 术后3 d 14.810 <0.001 ICG-R15<10%组 32 30（93.8） 2（6.3）1） 10%≤ICG-R15≤20%组 18 16（88.9） 2（11.1）1） ICG-R15>20%组 20 10（50.0） 10（50.0） 术后5 d 21.159 <0.001 ICG-R15<10%组 38 36（94.7） 2（5.3）1） 10%≤ICG-R15≤20%组 16 14（87.5） 2（12.5）1） ICG-R15>20%组 16 6（37.5） 10（62.5） 注：与ICG-R15>20%组比较，1）P<0.001；与10%≤ICG-R15≤20%组比较，2）P<0.001。 2.3 连续性监测ICG-R15评估术后肝功能不全发生率的差异性分析
以术前及术后连续性监测ICG-R15水平作为诊断指标，绘制ROC曲线，结果显示术前ICG-R15、术后即时ICG-R15、术后3 d ICG-R15、术后 5 d ICG-R15的AUC分别为0.790、0.857、0.855、0.870，术后即时、3 d、5 d ICG-R15的AUC均大于术前，差异均有统计学意义（P值均<0.05）（表3，图1）。
表 3 术前、术后连续性监测ICG-R15的AUC及95%CITable 3. The level of ICG-R15 and AUC and 95%CI were continuously monitored before and after operationICG-R15 AUC（95%CI） 截断值（%） 灵敏度（%） 特异度（%） 术前 0.790（0.676～0.878） 6.10 85.71 73.21 术后即时 0.857（0.752～0.929） 17.50 71.43 89.29 术后3 d 0.855（0.750～0.927） 14.30 85.71 75.00 术后5 d 0.870（0.768～0.938） 25.20 71.43 94.64 
图 1 术前、术后连续性监测ICG-R15预测肝功能不全发生的ROC曲线Figure 1. ICG-R15 was continuously monitored before and after operation to predict the ROC curve of hepatic insufficiency2.4 多因素Logistic回归分析
从表1可知，术前、术后即时、术后3 d、术后5 d ICG-R15，以及SRLV、Child分级是术后肝功能不全发生的影响因素。本研究主要目的是探查术后连续性监测ICG-R15对于术后肝功能不全的诊断价值，故未选取术前ICG-R15进入多因素Logistic回归分析模型。多因素分析结果显示，SRLV以及ICG-R15术后动态监测（术后即时、术后3 d、术后5 d）水平升高均为术后肝功能不全的独立危险因素，术前BMI升高则为独立保护因素（P值均<0.05）。结合上述指标建立多因素Logistic回归预测模型，依据预测模型分别对术后（术后即时、术后3 d、术后5 d）肝功能不全进行预测，术后即时、术后3 d、术后5 d预测模型的AUC分别为0.963、0.967、0.967（P值均<0.01）（表4）。
表 4 肝癌患者肝部分切除术后肝功能不全的多因素Logistic 回归分析Table 4. Multivariate Logistic regression analysis of postoperative hepatic insufficiency项目 OR（95%CI） P值 术后即时预测模型 术前BMI 0.448（0.246～0.816） <0.01 术后即时ICG-R15 1.118（1.007～1.241） <0.01 SRLV 1.020（1.004～1.036） <0.01 术后3 d预测模型 术前BMI 0.451（0.241～0.843） <0.01 术后3天ICG-R15 1.112（1.018～1.213） <0.01 SRLV 1.021（1.003～1.038） <0.01 术后5 d预测模型 术前BMI 0.464（0.253～0.849） <0.01 术后5天ICG-R15 1.150（1.026～1.288） <0.01 SRLV 1.017（1.002～1.033） <0.01 2.5 术后肝功能不全的诊断折点
为便于临床使用，进一步研究寻找ICG-R15诊断转折点（表5）。据约登指数最大原则，术后即时ICG-R15的最佳诊断折点为20.80%，术后3天ICG-R15的最佳诊断折点为14.35%或25.05%，术后5天ICG-R15的最佳诊断折点为25.35%。
表 5 术后动态监测ICG-R15对术后肝功能不全的诊断折点Table 5. Postoperative dynamic monitoring of ICG-R15 in the diagnosis of hepatic insufficiencyICG-R15 诊断折点 灵敏度（%） 特异度（%） 约登指数1） 术后即时 >20.80% 71.4 89.3 0.607 术后3 d >14.35% 85.7 75.0 0.607 >25.05% 71.4 89.3 0.607 术后5 d >25.35% 71.4 94.6 0.660 >24.35% 71.4 92.9 0.643 >23.35% 71.4 91.1 0.625 >19.35% 71.4 89.3 0.607 >25.55% 64.3 96.4 0.607 注：1）列举约登指数较大的诊断折点。 为简化操作，选定术后即时ICG-R15的诊断折点为20%，术后3 d及5 d的诊断折点为25%。以相同方法选定SLRV的诊断折点为1 240（灵敏度：0.929，特异度：0.750，约登指数：0.679）（图2）。综合以上诊断折点，后续将进一步确定SLRV联合术后ICG-R15动态监测的诊断标准。
图 2 SRLV预测肝部分切除术后肝功能不全的ROC曲线Figure 2. ROC curve of SRLV for predicting hepatic insufficiency after partial hepatectomy2.6 术后肝功能不全的诊断标准
综合以上，SLRV联合术后ICG-R15动态监测的诊断标准见表6。运用串联诊断试验及并联诊断试验进行分类，在标准一中，只要满足3项诊断试验条件任何一项，诊断试验结果即为阳性，其特点是灵敏度高，特异度低，符合并联诊断试验；在标准二中，需要同时满足3项诊断试验条件，结果才判定为阳性，其特点是灵敏度低，但特异度高，符合串联诊断试验（表6、7）。
表 6 SLRV联合术后ICG-R15动态监测对术后肝功能不全的诊断标准Table 6. SLRV combined with ICG-R15 dynamic monitoring for the diagnosis of postoperative hepatic insufficiency诊断标准 诊断条件 标准一 符合以下任意一项或多项： （1）SLRV>1 240 mL/m2； （2）术后即时ICG-R15>20%； （3）术后3 d或5 d ICG-R15>25% 标准二 符合以下所有项： （1）SLRV>1 240 mL/m2； （2）术后即时ICG-R15>20%； （3）术后3 d或5 d ICG-R15>25% 根据ISGLS2011标准（即金标准），肝功能不全14例，肝功能良好56例。根据标准一诊断肝功能不全14例，肝功能良好34例，其灵敏度是100%，特异度60.71%，符合度为68.57%；根据标准二诊断肝功能不全9例，肝功能良好56例，其灵敏度64.29%，特异度100%，符合度92.85%（表7）。结合临床工作，考虑灵敏度较高，其阳性率亦较高，能够避免对术后肝功能不全的漏诊，建议使用标准一。
3. 讨论
本研究采用2011年ISGLS提出的肝功能不全诊断标准定义术后肝功能不全，并根据文献［5-9］综合考量确定术后连续性监测ICG-R15的时间点。首先，由于肝切除手术中肝门阻断及缺血再灌注、术中出血、肝转位及挤压等均可导致术后肝功能不全，因此设立术后即时作为监测时间点；其次，有学者［10-14］通过对肝切除术后死亡患者的尸检发现，术后肝功能恢复始于术后第3天，因此设立术后3 d作为监测时间点；最后，根据2011年ISGLS提出的术后肝功能不全诊断标准，排除胆道梗阻等明显影响生化指标和临床表现的因素，术后5 d和/或之后INR过高，或需要静脉输注新鲜冰冻血浆才能维持正常INR，并伴有高胆红素血症，因此设立术后5 d作为监测时间点。
本研究结果显示，肝功能良好组术前ICG-R15平均值低于肝功能不全组，且术前ICG-R15<10%组和ICG-R15>20%组术后肝功能不全发生率分别为11.10%、100.00%，前者明显低于后者。肝功能良好组在术后即时、3 d、5 d的ICG-R15平均值均低于肝功能不全组的；且术后即时、3 d、5 d的ICG-R15<10%组患者术后肝功能不全发生率明显低于ICG-R15>20%组患者，术后即时、3 d、5 d的ICG-R15在肝功能良好组与肝功能不全组间均存在统计学差异（P值均<0.001），提示术后连续监测ICG-R15与术前ICG-R15一样，可预测术后肝功能不全的发生。通过分层分析术前、术后连续监测ICG-R15和术后肝功能不全发生率的关系，结果发现随着ICG-R15的增加，术后肝功能不全发生率增加，证实术前监测ICG-R15和术后连续监测ICG-R15一样，具有预测术后肝功能不全发生的作用。将术前、术后连续监测ICG-R15值作为诊断指标绘制并分析ROC曲线，证实术后连续性监测ICG-R15的AUC均较术前ICG-R15大，其诊断价值更大，预测术后肝功能不全发生率更准确，表明术后连续性监测ICG-R15较术前诊断价值更高。
近年来有学者［15-20］发现，SRLV和ICG-R15均与肝脏储备功能有关。当肝脏处于炎症病变情况时，残余肝脏体积和肝脏有效功能并不能全部相匹配，因此SRLV不能单独作为肝癌患者术前行肝部分切除术的诊疗依据；而ICG-R15监测受肝脏灌注影响较大，其测量结果的准确性受肝脏血流量影响，但ICG-R15与肝脏本身的病理生理状态相关。所以单一SRLV及ICG-R15对肝癌患者肝部分切除术后肝功能不全发生的诊断价值有限，因此SRLV联合ICG-R15检测对术后肝功能不全的发生有一定的优势。通过对术后肝功能不全进行单因素分析以及多因素Logistic回归分析，制定出SLRV联合术后ICG-R15动态监测的诊断标准。结合表6和表7，串联诊断试验具有净灵敏度低，但净特异度高，并联诊断试验具有净灵敏度高，但净特异度低的特点，在临床使用过程中为避免漏诊，提高患者术后生存率，做到对患者情况的早发现、早治疗，使用较多的是并联试验，患者在门诊和病房会同时接受多项检查，有阳性结果就会进行后续的诊断和治疗。建议在使用诊断标准时结合患者的经济条件、手术的复杂程度、住院时间、医疗保险覆盖情况以及是否有创的情况，提高特异度，避免给患者造成过度诊疗。该标准可更早于肝功能及凝血功能指标判断术后肝功能不全的发生，指导临床医生对术后肝功能不全的发生有所预估，较好地监测患者术后肝功能恢复情况。
表 7 SLRV联合术后ICG-R15动态监测对术后肝功能不全的诊断性能评价Table 7. Evaluation of SLRV combined with ICG-R15 dynamic monitoring in the diagnosis of postoperative hepatic insufficiency诊断标准 肝功能不全（例） 肝功能良好（例） 灵敏度（%） 漏诊率（%） 特异度（%） 误诊率（%） 符合度（%） 标准一1） 14 34 100.00 0.00 60.71 39.29 68.57 标准二2） 9 56 64.29 35.71 100.00 0.00 92.85 注：1）另有22例符合标准一，但不符合金标准；2）另有5例符合金标准，但不符合标准2。 目前评估肝脏储备功能的方法较多，考虑到临床治疗需要和患者的经济因素，本研究中肝储备功能的评估只涉及Child-Pugh分级、ICG-R15及SRLV 3个综合肝功能评分途径。限于研究时间较短，收集临床病例样本量偏小，临床结果准确性可能受到一定影响。今后应进行多中心研究，增加病例收集，从而提高研究结果的准确性和科学性，增强结论的可信度。
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图 1 术前、术后连续性监测ICG-R15预测肝功能不全发生的ROC曲线
Figure 1. ICG-R15 was continuously monitored before and after operation to predict the ROC curve of hepatic insufficiency
图 2 SRLV预测肝部分切除术后肝功能不全的ROC曲线
Figure 2. ROC curve of SRLV for predicting hepatic insufficiency after partial hepatectomy
表 1 术后肝功能良好组与肝功能不全组的临床指标比较
Table 1. Comparison of clinical indexes between normal liver function group and liver insufficiency group after operation
项目 肝功能良好组（n=56） 肝功能不全组（n=14） 统计值 P值 年龄（岁） 54.82±10.87 56.57±5.08 t=0.880 0.383 性别（例） χ2=0.036 0.850 男 36 10 女 20 4 Child分级（例） χ2=23.414 <0.001 A级 50 4 B级 6 10 肝脏体积（cm³） 1 667.83±537.92 1 978.70±538.96 t=1.933 0.057 SRLV（mL/m2） 1 132.38±199.66 1 374.62±173.28 t=4.160 <0.001 切除肝体积（cm3） 514.03±460.72 696.89±560.07 t=1.271 0.208 手术时间（min） 223.30±44.13 249.71±50.03 χ2=1.951 0.055 出血量（mL） 419.64±176.24 500.00±203.81 χ2=1.479 0.144 输血量（mL） 321.43±173.43 428.57±209.13 χ2=1.983 0.051 ICG-R15 术前 5.73%±4.31% 18.02%±13.48% t=3.368 0.005 术后即时 12.36%±7.41% 32.54%±18.67% t=3.966 0.001 术后3 d 11.51%±8.76% 34.73%±18.49% t=4.571 <0.001 术后5 d 9.60%±7.00% 25.34%±11.49% t=4.901 <0.001 
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表 2 术后连续性监测ICG-R15水平与肝功能不全发生率的关系
Table 2. Relationship between continuous monitoring of ICG-R15 level and incidence of liver insufficiency after surgery
组别 例数 肝功能良好［例（%）］ 肝功能不全［例（%）］ χ2值 P值 术前 22.374 <0.001 ICG-R15<10%组 54 48（88.9） 6（11.1）1） 10%≤ICG-R15≤20%组 10 8（80.0） 2（20.0）1） ICG-R15>20%组 6 0（0.0） 6（100.0） 术后即时 28.024 <0.001 ICG-R15<10%组 32 32（100.0） 0（0.0）1）2） 10%≤ICG-R15≤20%组 22 18（81.8） 4（18.2）1） ICG-R15>20%组 16 6（37.5） 10（62.5） 术后3 d 14.810 <0.001 ICG-R15<10%组 32 30（93.8） 2（6.3）1） 10%≤ICG-R15≤20%组 18 16（88.9） 2（11.1）1） ICG-R15>20%组 20 10（50.0） 10（50.0） 术后5 d 21.159 <0.001 ICG-R15<10%组 38 36（94.7） 2（5.3）1） 10%≤ICG-R15≤20%组 16 14（87.5） 2（12.5）1） ICG-R15>20%组 16 6（37.5） 10（62.5） 注：与ICG-R15>20%组比较，1）P<0.001；与10%≤ICG-R15≤20%组比较，2）P<0.001。
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表 3 术前、术后连续性监测ICG-R15的AUC及95%CI
Table 3. The level of ICG-R15 and AUC and 95%CI were continuously monitored before and after operation
ICG-R15 AUC（95%CI） 截断值（%） 灵敏度（%） 特异度（%） 术前 0.790（0.676～0.878） 6.10 85.71 73.21 术后即时 0.857（0.752～0.929） 17.50 71.43 89.29 术后3 d 0.855（0.750～0.927） 14.30 85.71 75.00 术后5 d 0.870（0.768～0.938） 25.20 71.43 94.64
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表 4 肝癌患者肝部分切除术后肝功能不全的多因素Logistic 回归分析
Table 4. Multivariate Logistic regression analysis of postoperative hepatic insufficiency
项目 OR（95%CI） P值 术后即时预测模型 术前BMI 0.448（0.246～0.816） <0.01 术后即时ICG-R15 1.118（1.007～1.241） <0.01 SRLV 1.020（1.004～1.036） <0.01 术后3 d预测模型 术前BMI 0.451（0.241～0.843） <0.01 术后3天ICG-R15 1.112（1.018～1.213） <0.01 SRLV 1.021（1.003～1.038） <0.01 术后5 d预测模型 术前BMI 0.464（0.253～0.849） <0.01 术后5天ICG-R15 1.150（1.026～1.288） <0.01 SRLV 1.017（1.002～1.033） <0.01
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表 5 术后动态监测ICG-R15对术后肝功能不全的诊断折点
Table 5. Postoperative dynamic monitoring of ICG-R15 in the diagnosis of hepatic insufficiency
ICG-R15 诊断折点 灵敏度（%） 特异度（%） 约登指数1） 术后即时 >20.80% 71.4 89.3 0.607 术后3 d >14.35% 85.7 75.0 0.607 >25.05% 71.4 89.3 0.607 术后5 d >25.35% 71.4 94.6 0.660 >24.35% 71.4 92.9 0.643 >23.35% 71.4 91.1 0.625 >19.35% 71.4 89.3 0.607 >25.55% 64.3 96.4 0.607 注：1）列举约登指数较大的诊断折点。
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表 6 SLRV联合术后ICG-R15动态监测对术后肝功能不全的诊断标准
Table 6. SLRV combined with ICG-R15 dynamic monitoring for the diagnosis of postoperative hepatic insufficiency
诊断标准 诊断条件 标准一 符合以下任意一项或多项： （1）SLRV>1 240 mL/m2； （2）术后即时ICG-R15>20%； （3）术后3 d或5 d ICG-R15>25% 标准二 符合以下所有项： （1）SLRV>1 240 mL/m2； （2）术后即时ICG-R15>20%； （3）术后3 d或5 d ICG-R15>25%
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表 7 SLRV联合术后ICG-R15动态监测对术后肝功能不全的诊断性能评价
Table 7. Evaluation of SLRV combined with ICG-R15 dynamic monitoring in the diagnosis of postoperative hepatic insufficiency
诊断标准 肝功能不全（例） 肝功能良好（例） 灵敏度（%） 漏诊率（%） 特异度（%） 误诊率（%） 符合度（%） 标准一1） 14 34 100.00 0.00 60.71 39.29 68.57 标准二2） 9 56 64.29 35.71 100.00 0.00 92.85 注：1）另有22例符合标准一，但不符合金标准；2）另有5例符合金标准，但不符合标准2。
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