胆囊息肉样病变相对较常见，大多数是在健康查体过程中，经胆囊超声检查发现^［1］。对胆囊息肉样病变的临床病理特点、生物学特性和治疗方法存在不同的观点^［2］。胆囊息肉的大小常被用作评价息肉行为的替代证据，直径≥1 cm被广泛用作胆囊切除术的指征^［3-4］。据报道，胆囊切除术中大约1/3的息肉样病变被证明是肿瘤。当胆囊息肉直径≥1 cm时，其中90%为肿瘤性^［2］。对于肿瘤性息肉是胆囊腺瘤（adenoma of the gallbladder，AG）或胆囊癌，手术前就明确诊断具有挑战性^［2］。现报告１例本院收治的AG病例，为临床医生对该病的诊断及治疗提供参考。

１.   病例资料

患者女性，69岁。因间歇性上腹隐痛3月余，发现皮肤巩膜轻度黄染3天，于2022年10月初在当地县医院就诊，实验室检查：TBil 63 μmmol/L，DBil 47 μmmol/L，IBil 16 μmmol/L。肝胆超声提示胆囊内巨大占位，压迫肝门部。2022年10月18日行MRCP，次日行上腹部增强CT，见肝门区占位伴肝内胆管扩张，诊断考虑“胆囊癌累及胆囊颈部、胆囊管及胆总管上段伴肝门部淋巴结转移，合并胆囊结石”，请某肿瘤医院医生在线会诊，诊断为“胆囊癌晚期”。患者及其家属因诊断为晚期胆囊癌侵犯肝门部，预计手术预后差，放弃手术治疗，准备行介入放置胆道支架。

1周后经笔者在线会诊，认为患者胆囊肿瘤仍有手术治疗机会，因此以胆囊肿瘤转入本院。入院查体：体温37 ℃，脉搏78次/min，呼吸20次/min，血压120/80 mmHg。一般情况良好，神志清楚，皮肤巩膜无黄染，全腹未见明显膨隆，触诊柔软，腹部无压痛，无反跳痛和肌紧张，可触及肿大的胆囊，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。无酗酒或肝炎等既往病史。

进一步检查，TBil 23 μmmol/L，DBil 12 μmmol/L，IBil 11 μmmol/L。肿瘤标志物甲胎蛋白及癌胚抗原均为阴性。因原影像检查分辨率较低，故2022年10月25日复查上腹部CT，次日复查MRCP。CT检查结果（图1）：胆囊占位符合胆囊癌改变，肿瘤累及胆囊管，胆总管上段受压，肝门区胆管稍增宽，肝门区淋巴结增大，临近胆囊窝区肝组织异常强化，考虑胆囊病变侵犯十二指肠降段结节样增厚，胆囊结石。MRCP检查结果（图2）：胆囊占位病变，累及胆囊管，肝门胆管受压，符合胆囊癌改变，肝门区淋巴结增大，胆囊结石。因临床医生对胆囊癌的诊断仍存在疑问，2022年10月26日进一步行PET-CT检查。PET-CT检查结果（图3）：胆囊及肝门部胆管区占位，葡萄糖代谢明显增高；胆总管扩张，上段局部代谢增高，考虑胆囊癌累及肝门部及肝外胆管。肝门部、门腔静脉间隙、腹主动脉旁可见多发增大淋巴结，代谢增高，考虑为肿瘤转移，另见甲状腺病变（腺瘤）。根据临床资料，作临床诊断：胆囊癌可能性大，因为肿瘤周边浸润不明显，不除外胆囊良性肿瘤。

注： a，胆囊肿瘤压迫肝门部；b，胆囊肿瘤位于胆囊颈部。

图  1  增强CT检查结果

Figure  1.  Results of enhanced CT scan

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注： a，胆囊肿瘤压迫肝门部；b，胆囊肿瘤位于胆囊颈部。

图  2  MRCP检查结果

Figure  2.  Results of MRCP

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注： a，全身扫描；b，胆囊肿物表现。

图  3  PET-CT检查结果

Figure  3.  Results of PET-CT

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向患者及家属交代病情，认为胆囊肿瘤仍有良性病变的可能，同意手术。于2022年10月31日行手术探查。全身麻醉，先行腹腔镜探查，见胆囊被网膜包裹，分离后见胆囊直径15 cm×5 cm×5 cm。胆囊肿大并压迫肝门部，未见肿瘤侵犯表现，肝脏无转移病灶，胆总管不粗。因考虑胆囊肿瘤癌变时，在腹腔镜下胆囊管处理不恰当，故中转开腹手术。先保护胆囊周围组织、行胆囊穿刺减压，抽出白胆汁230 mL，再顺利切除胆囊，结束手术。检查胆囊标本，见胆囊壁增厚，内见胆囊结石1枚。肿物位于胆囊壶腹部，其根部与胆囊相连（图4）。术中冰冻病理提示AG并未见癌变，故未再按照胆囊癌扩大手术范围，也未清除肝门部淋巴结。术后3天，患者顺利出院。随诊10个月，患者恢复良好，肝功能正常，超声检查胆管无狭窄表现，同一般胆囊切除术。

注： a，术中所见胆囊；b，切除的胆囊标本及肿物。

图  4  胆囊大体表现

Figure  4.  General manifestations of the gallbladder

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病理结果：（1）术中冰冻病理见胆囊内肿物，肿瘤息肉样增生，呈筛状及实性生长，部分细胞具有异型性，考虑为腺瘤伴有异型增生，切片内未见明显浸润。（2）石蜡病理诊断为胆囊管状腺瘤（7 cm×3 cm×3 cm），局部上皮伴高级别异型增生及小灶的磷化，周围胆囊上皮轻度萎缩，胆囊颈侧断端未见肿瘤，未见淋巴结组织。

注： a，肿物呈息肉样生长，可见细蒂，胆囊壁未明显增厚（HE，×8）；b，肿物呈筛状及乳头状生长，细胞具有异型性（HE，×10）；c，肿物呈筛状及实性生长，伴鳞状上皮化生（HE，×4）；d，局部肿瘤细胞结构复杂，核异型性明显，可见核分裂象，呈高级别异型增生（HE，×20）。

图  5  胆囊肿瘤病理形态学表现

Figure  5.  Pathomorphological findings of gallbladder tumors

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2.   讨论

既往有关胆囊息肉样病变的术语、分类有多种表述，自20世纪80年代以来建立的两大类别是肿瘤性与非肿瘤性，这些年来进行了扩展和修改^［1，4］。对于被认为是各种不同类别的肿瘤性息肉，提出了“胆囊内乳头状管状肿瘤”的统一术语^［5］。所有这些侵袭前的肿瘤性息肉都可以被描述为“胆囊内肿瘤”。现在广泛认为这些胆囊内肿瘤与发生癌变相关，因此需要早期干预。

一般的胆囊息肉、AG及中早期胆囊癌是没有临床症状和体征的。超声发现的较小的胆囊息肉（≤7 mm），缺乏特征表现。息肉的直径、茎的宽度、超声造影成像的增强强度以及扩散受限程度，可能有助于区分胆固醇性息肉、腺瘤与胆囊癌^［6］。当怀疑为恶性肿瘤性胆囊息肉时（≥15 mm），应进行全面的影像学检查^［3］，如增强CT、MRI，可根据质地和血流进行鉴别。AG的CT、MRI表现有一定特征，若出现基底部增宽、桑葚征减少、明显不均匀强化、附着处胆囊壁局限性增厚应考虑恶变的可能。MRI诊断AG恶变的价值高于CT^［7］、超声等常规成像技术，能够发现胆囊异常，但并非总是能够区分恶性肿瘤和胆囊炎等其他疾病过程。

PET-CT用于胆囊息肉、AG及胆囊癌的鉴别是比较少见的。延迟¹⁸F-FDG PET比早期¹⁸F-FDG PET更有助于评估恶性病变，因为可增加病变摄取和病变对比度^［8］。与其他已知的危险因素相比，胆囊息肉的¹⁸F-FDG摄取是一个很强的提示因素，可以更有效地确定手术干预的必要性^［9］。本例误诊的原因是由于肿瘤大，具有压迫特征，CT、MRI及PET-CT的诊断均首先考虑胆囊癌，而临床医生的经验不足，难以作出准确判断。本例患者最终诊断是AG，而非胆囊癌，说明AG的术前确诊有一定的难度。

研究^［2］表明，胆囊切除术中大约1/3的息肉样病变被证明是肿瘤。绝大多数（90%）直径≥1 cm的息肉和几乎所有直径≥2 cm的息肉都是肿瘤。这是因为尽管非肿瘤性息肉更常见（>70%），但它们通常较小，中位直径为3.5 mm。此外，只有大约1/6的非肿瘤性息肉（14%）达到1 cm或以上的直径。1 cm临界值对肿瘤存在的阳性预测值为94.3%，阴性预测值为85%^［2］。本例AG巨大，已超过5 cm，发生癌变的可能性很大。该肿瘤虽经过很长时间的生长，但其内并无癌变，确实很少见。

对于胆囊息肉，超声直径测量是估计病变性质和监测发展过程的最简单方法^［1，10］。在临床实践中，息肉直径≥1 cm是用于确定胆囊息肉样病变行胆囊切除术的经验标准^［1-2］，尽管这种有效性受到一些质疑^［11］。肿瘤性胆囊息肉是具有恶性潜能的腺瘤，是胆囊腺癌发展的早期阶段，其预后特别差^［3］。研究^［3］显示，当息肉的直径达20 mm时，有必要按照胆囊癌制定外科治疗策略。本例患者采取积极治疗的选择正确，提示巨大的胆囊肿瘤，也可以有良好的预后，不应轻易放弃手术。

总之，虽然胆囊肿物直径越大提示胆囊癌的可能性越大，但是AG可达到2 cm以上还未出现癌变。多种影像检查所见胆囊边缘光滑无浸润表现的胆囊肿物，有良性的可能，建议积极手术探查。