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胆囊息肉样病变经手术病理证实22例报告
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摘要: <正> 我院收治胆囊息肉样病变22例,均经手术切除和病理证实,现将临床资料报告并讨论如下。临床资料临床表现:病程短者1月,长者19年。主要症状为慢性右上腹部隐痛或钝痛(18例),部分病例伴有右肩背部放射痛(4例)。有4例无症状,为健康体检发现。除2例有右上腹深在触痛外,余20例无腹部阳性体征。B型超声检查:22例检查均提示胆囊壁有直径0.1～1.0cm大小、中等强度回声光
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骨质疏松发病率随着年龄增长而增高，老年人是骨质疏松的高危人群［1］。流行病学研究［2-3］显示，2型糖尿病、肥胖、高甘油三酯、低密度脂蛋白等代谢综合征组分与骨质疏松相关，肝脏是血糖、脂肪的代谢中心，糖脂代谢异常和胰岛素抵抗被认为是导致肝内异位脂肪沉积最相关的因素。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）也被描述为代谢综合征的肝内表现，关于NAFLD与骨质疏松之间的相关性仍存在争议。老年患者是NAFLD及骨质疏松的高发人群，因此本研究拟探讨老年患者NAFLD与骨质疏松相关性及影响因素。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
选取2016年6月—2023年4月于本院老年科住院的年龄≥60岁的患者，NAFLD诊断参照《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》［4］中的腹部超声诊断标准，肝区近场回声弥漫性增强（强于肾脏和脾脏），远场回声逐渐衰减；肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝；肝内管道结构显示不清；彩色多普勒血流显像提示肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常。具备以上4项腹部超声异常中的任意2项或2项以上者可诊断NAFLD。本研究所纳入骨质疏松患者均为原发性骨质疏松症，诊断标准基于DXA骨密度和/或脆性骨折，T值≤-2.5为骨质疏松。排除标准：（1）既往长期大量饮酒及近期饮酒者（>40 g/d），病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等特定疾病患者；（2）长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物；（3）甲状旁腺功能亢进等影响骨代谢的内分泌疾病，类风湿关节炎等自身免疫性疾病，影响钙和维生素D吸收和代谢的消化道和肾脏疾病，多种先天和获得性骨代谢异常疾病；（4）呼吸衰竭，严重心、肾功能不全，急性感染期等患者。
1.2 收集资料
一般资料包括性别、年龄、冠心病病史、高血压病史、糖尿病病史、身体质量指数（BMI）。采用全自动分析仪检测ALT、AST、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、尿酸（UA）、血清白蛋白（Alb）、空腹血糖（FPG）、血红蛋白（Hb）指标。采用高效液相色谱法检测糖化血红蛋白（HbA1c）指标。采用电化学发光法检测空腹胰岛素（FINS）、促甲状腺激素（TSH）水平，并计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）=FPG×FINS/22.5（<2.69为正常）。使用化学发光免疫法测定25羟维生素D［25（OH）D］水平。采用ELISA定量检测试剂盒对骨特异性碱性磷酸酶（BSAP）、抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）等骨形成及骨吸收指标进行检测。收集患者肝脏彩超、颈动脉血管彩超及双光能X线骨密度检查结果。骨密度由美国Norland公司双光能X线骨密度仪进行测定，测定部位为腰椎部（L1～L4），左股骨颈、大粗隆、Ward’s三角，T值≤-2.5为骨质疏松。
1.3 统计学方法
采用SPSS 26.0软件分析数据，符合正态分布的计量资料采用
2. 结果
2.1 一般资料及血生化指标
本研究共纳入老年患者824例，其中男性455例，女性369例，平均年龄（77.0±8.9）岁。根据患者骨密度结果分为骨质疏松组（n=398）和非骨质疏松组（n=426）。与非骨质疏松组相比，骨质疏松组年龄较大，女性更多见，NAFLD和糖尿病占比较高，BMI指数较低，差异均有统计学意义（P值均<0.05）（表1）。
表 1 老年患者骨质疏松组与非骨质疏松组一般资料Table 1. Comparison of general information between osteoporosis group and non-osteoporosis group in the elderly指标 骨质疏松组（n=398） 非骨质疏松组（n=426） 统计值 P值 女性［例（%）］ 246（61.8） 123（28.9） χ2=90.265 <0.001 年龄（岁） 78.08±8.51 76.09±9.25 t=-3.211 0.001 BMI（kg/m2） 23.15±5.00 24.48±4.75 t=3.902 <0.001 高血压病史［例（%）］ 253（63.6） 282（66.2） χ2=0.625 0.429 糖尿病病史［例（%）］ 193（48.5） 137（32.2） χ2=10.150 0.001 冠心病病史［例（%）］ 116（29.1） 131（30.8） χ2=0.253 0.615 颈动脉粥样硬化［例（%）］ 327（82.2） 352（82.6） χ2=0.036 0.850 NAFLD［例（%）］ 144（36.2） 105（24.6） χ2=12.878 <0.001 骨质疏松组患者Hb、UA、Alb水平低于非骨质疏松组，TC、LDL-C、BSAP、TRAP水平高于非骨质疏松组，差异均有统计学意义（P值均<0.05）（表2）。
表 2 老年患者骨质疏松组与非骨质疏松组生化及代谢指标Table 2. Comparison of biochemical and metabolic indicators between osteoporosis group and non-osteoporosis group in the elderly指标 骨质疏松组（n=398） 非骨质疏松组（n=426） 统计值 P值 Hb（g/L） 125.64±17.30 130.91±16.16 t=4.480 <0.001 FPG（mmol/L） 5.64±1.83 5.74±1.94 t=0.785 0.433 HbA1c（%） 6.62±2.99 6.22±1.54 t=1.789 0.074 ALT（U/L） 14（10～20） 16（13～22） Z=-1.955 0.051 AST（U/L） 19（16～23） 20（16～24） Z=-0.261 0.794 TC（mmol/L） 4.43±1.09 4.22±1.48 t=-2.300 0.022 TG（mmol/L） 1.25（0.93～1.69） 1.24（0.94～1.75） Z=-0.069 0.945 LDL-C（mmol/L） 2.69±0.92 2.53±0.82 t=-2.550 0.011 Alb（g/L） 38.11±6.42 39.10±7.34 t=2.078 0.038 UA（μmol/L） 325.75±94.68 354.79±91.15 t=4.478 <0.001 TSH（uIU/mL） 1.80（1.19～2.90） 1.85（1.17～2.77） Z=-0.074 0.941 FINS（μIU/mL） 7.66（4.72～11.77） 8.28（4.88～12.12） Z=-0.640 0.522 HOMA-IR 1.09（1.92～3.14） 2.14（1.26～3.34） Z=-1.718 0.086 25（OH）D（ng/mL） 30.85（23.11～44.91） 35.00（23.50～50.64） Z=-1.515 0.130 BSAP（ng/mL） 10.72±5.70 8.41±3.37 t=-6.204 <0.001 TRAP（U/L） 4.13±1.95 3.59±1.16 t=-4.228 <0.001 2.2 骨质疏松影响因素的二元Logistic回归分析结果
以年龄、性别、BMI、Alb、TC、LDL-C、Hb、UA、HOMA-IR、是否合并糖尿病、是否合并NAFLD为自变量，以是否为骨质疏松为因变量进行Logistic回归分析，结果显示高龄、女性、NAFLD、糖尿病、LDL-C是骨质疏松发生的独立危险因素（P值均<0.05）（表3）。
表 3 老年患者骨质疏松影响因素的Logistic回归分析结果Table 3. The results of Logistic regression analysis on the influencing factors of osteoporosis in elderly patients指标 回归系数 标准误 OR（95%CI） P值 年龄 0.040 0.013 1.040（1.015～1.066） 0.002 性别（女） 1.408 0.230 4.089（2.607～6.411） <0.001 NAFLD 0.529 0.233 1.697（1.076～2.678） 0.023 糖尿病 0.412 0.206 1.509（1.008～2.260） 0.046 LDL-C 0.359 0.178 1.431（1.010～2.029） 0.044 Alb -0.028 0.016 0.973（0.943～1.003） 0.074 BMI -0.014 0.021 0.986（0.947～1.027） 0.504 TC -0.079 0.103 0.924（0.755～1.130） 0.442 UA -0.001 0.001 0.999（0.997～1.001） 0.460 Hb 0.000 0.008 1.000（0.985～1.016） 0.975 HOMA-IR 0.023 0.021 1.023（0.982～1.066） 0.274 注：性别赋值，男=0，女=1；NAFLD赋值，否=0，是=1；糖尿病赋值，否=0，是=1。
2.3 老年非糖尿病患者亚组分析
2.3.1 一般资料及血生化指标
考虑到糖尿病对骨质疏松的影响，进一步对非糖尿病患者进行亚组分析，共纳入非糖尿病患者494例，其中男性260例，女性234例，平均年龄（76.8±9.1）岁，分为骨质疏松组261例，非骨质疏松组233例。与非骨质疏松组比较，骨质疏松组年龄大，女性更多见，BMI偏低，NAFLD占比较高，差异均有统计学意义（P值均<0.05）（表4）。
表 4 老年非糖尿病患者骨质疏松组与非骨质疏松组一般资料Table 4. Comparison of general information between osteoporosis group and non-osteoporosis group in the elderly without diabetes指标 骨质疏松组（n=261） 非骨质疏松组（n=233） 统计值 P值 女性［例（%）］ 158（60.5） 76（32.6） χ2=38.487 <0.001 年龄（岁） 78.02±8.55 75.53±9.54 t=5.736 0.003 BMI（kg/m2） 22.43±5.12 24.76±4.90 t=4.953 <0.001 高血压病史［例（%）］ 143（54.8） 145（62.2） χ2=2.805 0.094 冠心病病史［例（%）］ 59（22.6） 62（26.6） χ2=1.067 0.302 颈动脉粥样硬化［例（%）］ 207（79.3） 189（81.1） χ2=0.252 0.615 NAFLD［例（%）］ 83（31.8） 47（20.2） χ2=7.874 0.005 骨质疏松组患者Hb、UA、FINS、HOMA-IR水平均低于非骨质疏松组，BSAP、TRAP均高于非骨质疏松组，差异均有统计学意义（P值均<0.05）（表5）。
表 5 老年非糖尿病患者骨质疏松组与非骨质疏松组患者生化及代谢指标Table 5. Comparison of biochemical and metabolic indicators between osteoporosis group and non-osteoporosis group in the elderly without diabetes指标 骨质疏松组（n=261） 非骨质疏松组（n=233） 统计值 P值 Hb（g/L） 125.59±18.49 131.99±15.13 t=0.891 <0.001 FPG（mmol/L） 5.00±1.01 5.08±1.23 t=0.783 0.475 ALT（U/L） 13（10～17） 16（13～22） Z=-0.413 0.679 AST（U/L） 19（17～23） 20（17～24） Z=-0.019 0.984 TC（mmol/L） 4.46±1.04 4.33±1.71 t=2.664 0.307 TG（mmol/L） 1.20（0.88～1.58） 1.22（0.93～1.67） Z=-1.688 0.091 LDL-C（mmol/L） 2.66±0.79 2.59±0.80 t=0.122 0.360 Alb（g/L） 37.92±6.02 39.04±8.52 t=0.005 0.090 UA（μmol/L） 320.15±86.67 355.91±84.96 t=0.105 <0.001 TSH（uIU/mL） 1.77（1.16～2.90） 1.76（1.12～2.69） Z=-0.734 0.461 FINS（μIU/mL） 6.67（4.50～10.08） 8.89（5.50～13.21） Z=-1.985 0.047 HOMA-IR 1.39（0.89～2.24） 2.00（1.16～3.09） Z=-2.183 0.029 25（OH）D（ng/mL） 31.31（23.45～43.12） 32.56（23.24～48.54） Z=-1.347 0.178 BSAP（ng/mL） 11.09±6.32 8.78±3.56 t=16.030 <0.001 TRAP（U/L） 4.23±2.26 3.59±1.15 t=12.000 <0.001 2.3.2 老年非糖尿病患者骨质疏松影响因素的二元Logistic回归分析结果
以年龄、性别、BMI、Hb、UA、TSH、HOMA-IR、是否合并NAFLD为自变量，以是否为骨质疏松为因变量，进行Logistic回归分析，结果显示高龄、女性、NAFLD、HOMA-IR是老年非糖尿病患者骨质疏松的独立影响因素（P值均<0.05）（表6）。
表 6 老年非糖尿病患者骨质疏松影响因素的Logistic回归分析结果Table 6. Logistic regression analysis of influencing factors of osteoporosis in elderly patients without diabetes指标 回归系数 标准误 OR（95%CI） P值 年龄 0.037 0.014 1.037（1.009～1.067） 0.010 性别（女） 1.223 0.257 3.401（2.054～5.618） 0.000 NAFLD 0.453 0.224 1.573（1.015～2.439） 0.043 HOMA-IR -0.021 0.019 0.811（0.687～0.958） 0.014 BMI -0.019 0.028 0.981（0.926～1.036） 0.489 TSH 0.058 0.062 1.059（0.937～1.197） 0.356 UA -0.001 0.002 0.999（0.996～1.002） 0.483 Hb -0.003 0.001 0.997（0.978～1.016） 0.729 注：性别赋值，男=0，女=1；NAFLD赋值，否=0，是=1。
3. 讨论
NAFLD和骨质疏松症是常见的代谢性疾病，尤其是在老年人群中。越来越多的研究发现NAFLD和骨质疏松症之间可能存在病理生理联系。NAFLD的关键特征是慢性、低度炎症，在这个过程中，细胞因子的过量产生会导致骨量损失，并对骨骼质量产生不利影响。因此，本研究对老年患者NAFLD与骨质疏松关系进行深入临床研究，为两种疾病的治疗指导和潜在机制探究提供理论依据［5］。
目前关于NAFLD与骨质疏松的相关性仍存在争议［6］。部分学者认为，NAFLD与骨含量降低有关，尤其与绝经后女性关系更为密切［7］。绝经后女性合并NAFLD时骨密度水平较无NAFLD显著下降，腰椎骨密度与NAFLD显著相关，提示绝经后女性伴发NAFLD时有较高的骨质疏松发生风险［8］。然而，两项Meta分析［9-10］发现，NAFLD与骨质疏松之间并无显著相关性。也有学者［11］认为，NAFLD患者骨密度增加。本研究发现，老年患者骨质疏松组NAFLD占比高于非骨质疏松组（36.2% vs 24.6%，P<0.001）。进一步二元Logistic回归分析发现，NAFLD是老年患者骨质疏松的独立危险因素（OR=1.697，95%CI： 1.076～2.678）。慢性、低度炎症是NAFLD和骨质疏松症之间联系的关键点［12］。慢性炎症过程增加活性氧的形成，过度的氧化应激会刺激破骨细胞分化、成骨细胞和骨细胞凋亡，同时抑制破骨细胞凋亡和成骨细胞分化，影响骨稳态［13-14］。维生素D缺乏在骨稳态中的作用已被广泛认识。维生素D通过抑制肝星状细胞的增殖和促纤维化介质（如血小板生长因子和转化生长因子β）的表达，在肝脏中表现出抗纤维化活性［15］。既往研究［16］发现，与其他健康人群相比，NAFLD患者的血清维生素D水平较低。补充维生素D可能使NAFLD及骨质疏松患者同时获益。
本研究发现，糖尿病患者骨质疏松发生的风险更高，长期的糖代谢紊乱可影响骨基质成熟及转换，以及导致钙磷代谢异常、影响机体对钙的吸收，最终导致骨代谢异常。考虑到糖尿病对研究结果的影响，课题进一步对老年非糖尿病患者进行亚组分析，研究结果发现，在老年非糖尿病患者中，骨质疏松组NAFLD占比仍高于非骨质疏松组，进一步Logistic回归分析发现，NAFLD仍可增加骨质疏松的发生风险（OR=1.573，95%CI：1.015～2.439）。提示对于老年非糖尿病患者，也应关注脂肪肝对骨质疏松的影响。
多数学者认为低BMI是骨质疏松症的危险因素，会增加骨折风险，研究认为，增加体质量有助于加强骨骼强度，延缓骨质疏松的发生和降低骨质疏松程度，提示BMI升高对骨密度（bone mineral density，BMD）降低具有保护作用［17］。另一项国内研究［18］发现，BMI降低是绝经后女性2型糖尿病患者腰椎骨质疏松的危险因素，认为BMI可以通过增加肌肉组织、脂肪组织对骨密度发挥作用。本研究发现，骨质疏松组患者BMI低于非骨质疏松组，与上述研究结果一致。此外，研究发现，老年患者骨质疏松组Alb水平显著低于非骨质疏松组（P=0.038），提示低白蛋白血症患者发生骨质疏松的风险更高。因此，对老年患者加强营养不良筛查及干预对预防骨质疏松具有一定临床意义。
老年性骨质疏松的发病因素和发病机制是多方面的。既往研究发现胆固醇及其代谢产物会对成骨细胞和破骨细胞活性造成影响，降低BMD，脂毒性易引起低骨量和骨质疏松［19-20］。本研究结果显示，骨质疏松组患者TC水平及LDL-C水平明显高于非骨质疏松组，与上述结果一致。高胆固醇血症可能通过氧化应激、炎症反应、脂质异常聚集及氧化脂质等机制对骨代谢产生影响，进而导致骨质疏松的发生［21］。UA水平对骨代谢的影响仍有争议。多项研究［22-23］报道高水平血清UA与较高的骨密度相关，血清UA作为抗氧化剂可能对骨代谢产生有益影响。也有研究［24］认为，UA可通过促进氧化应激和炎性反应来抑制成骨细胞活性，加强破骨细胞作用。本研究发现，骨质疏松组患者UA水平低于非骨质疏松组，但两组UA平均水平均在正常范围，提示过低水平尿酸可能会增加骨质疏松的风险。
本研究还发现，高龄、女性是骨质疏松发生的独立危险因素。年龄增长造成的器官功能减退是主要因素［25］。绝经后妇女雌激素分泌减少可导致骨重塑水平降低和骨微结构破坏［26］。除内分泌因素外，多种细胞因子也影响骨代谢，降低成骨细胞活性。钙和维生素D的摄入不足，皮肤中原维生素D3向维生素D3的转化不足，肾功能减退，维生素D的羟化不足，都导致老年女性成为骨质疏松的高危人群［27］。因此对于老年女性，应注意筛查骨密度指标，尽早补充钙剂、维生素D等，减少骨质疏松及相关并发症的发生。
本研究仍有不足之处，本研究为横断面研究且样本量较小，选用了腹部彩超评估脂肪肝，而不是肝脏病理结果，因此所得结果、结论仍需大样本量、前瞻性研究进一步证实。
综上所述，NAFLD、高龄、女性是影响老年患者骨质疏松的独立危险因素，对NAFLD患者进行骨质疏松筛查和监测具有一定临床价值。
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