原发性肝癌（简称肝癌）是目前我国乃至全球最具社会挑战性的健康问题之一，其发病率和死亡率高。虽然手术切除、介入栓塞、射频消融以及肝移植是治疗肝癌的主要方法，但效果不佳，肝癌患者尤其是中晚期肝癌患者总体生存率仍不高^［1-2］。

根据《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》^［3］，中医药治疗在肝癌的各个时期有着不同的作用。中医的关键在于辨证论治，准确的中医辨证分型可以指导临床，从而使患者获得最佳的治疗^［4］。客观的临床指标和MRI征象有助于证型的判断，但既往研究关注血清学指标较多，关注影像征象较少。本研究旨在探讨肝癌中医证型的独立预测因子，并根据预测因子建立临床指标联合影像征象的列线图来判断肝癌不同中医证型，从而指导临床决策。

1.   资料与方法

1.1   研究对象

回顾性分析2018年9月—2023年7月陕西中医药大学附属医院初治肝癌住院患者的临床资料及MRI图像。

1.2   纳入标准与排除标准

1.2.1   纳入标准

（1）根据《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》^［3］诊断为原发性肝癌的患者，所有患者均有HBV感染或肝硬化；（2）所有患者均接受钆塞酸二钠增强MRI扫描；（3）所有患者检查前没有接受过抗肿瘤治疗（如手术切除、介入栓塞、射频消融等）；（4）临床资料及影像图像完整。

1.2.2   排除标准

（1）继发性肝癌患者；（2）扫描前有抗肿瘤治疗史；（3）合并严重慢性基础疾病影响证型准确性的患者（如冠心病、脑梗死等）；（4）图像质量差影响征象判读的患者。

1.3   中医诊断标准

根据《中医诊断学》^［5］和《中医内科常见病诊疗指南：中医病症部分》^［6］将肝癌患者的中医辨证分型分为实证和虚证。实证是指邪气较亢盛且人体正气未衰弱，正邪剧烈交争而产生的脏腑功能失调、阴阳气血失衡，多表现为腹胀、腹痛拒按、呼吸气粗、痰多且黏、便秘、脉实有力、舌质绛红、舌苔厚腻等；虚证是指体质较薄弱，大病、久病或手术后机体气血阴阳亏虚，多表现为面色苍白或萎黄、精神萎靡、乏力、心悸气短、四肢湿冷、盗汗、舌体胖大、舌色淡、脉搏虚弱、消瘦、舌苔薄或无、脉虚细数等。肝癌中医证候没有统一标准，其中气滞证、血瘀证、热证和湿证属于实证，气虚证、血虚证、阴虚证和阳虚证属于虚证。肝癌的中医辨证分型由两名具有15年以上中医从业经验的医生根据以上标准进行分型，如遇分歧则由上级医生审核决定。

1.4   扫描设备与参数

本研究的扫描设备为Siemens Skyra（VE11C）3.0T MRI扫描仪，先行常规T₁WI扫描，扫描参数为TR 200 ms，TE 3.25 ms；DWI扫描参数为b=50、800 s/mm²，TR 6 700 ms，TE 48 ms，切片厚度3 mm。通过肘前静脉注射钆塞酸二钠，剂量为0.1 mmol/kg，速率为2.5 mL/s，对患者进行梯度自旋回波序列动态增强扫描，分别在注射造影剂后20 s、60 s及180～210 s获得动脉期、门静脉期和平衡期图像，肝胆期图像于注射造影剂20 min后获得。

1.5   观察指标

1.5.1   临床资料

收集肝癌患者的性别、年龄、乙型肝炎病史、肝硬化病史及Child-Pugh分期等一般临床资料，同时收集中性粒细胞（NEUT）、淋巴细胞（LYM）、血小板（PLT）、凝血酶原时间（PT）、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、白蛋白（Alb）、天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）、直接胆红素（DBil）、间接胆红素（IBil）、总胆红素（TBil）、白蛋白-胆红素（ALBI）评分、中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）等实验室指标^［7-9］。

1.5.2   MRI征象

观察的MRI指标及征象包括有无门静脉癌栓、有无肝外转移、肿瘤个数（单发或多发）、肿瘤形态（结节型：直径<5 cm；肿块型：直径≥5 cm；弥漫型）、肿瘤最大直径、包膜情况（完整或破坏）、肿瘤边缘（光滑或不光滑）、肝胆期肿瘤信号（减低或不减低）、肿瘤DWI信号（高信号或等信号）及表观扩散系数（apparent diffusion coefficient， ADC），其中肿瘤个数、肿瘤形态、肿瘤最大直径和ADC为客观指标，其余为主观征象^［10-11］。两名具有15年以上腹部疾病诊断经验的影像科医生分别对上述所有征象进行判读，判读前两名医生均经过统一培训。

1.6   统计学方法

采用SPSS 26.0和上海联影“uAI Research Portal”软件对数据进行分析处理。对MRI主观征象进行一致性检验并计算Kappa值，Kappa值0.75～1.00表明一致性较好，0.40～0.74表明一致性中等，0.39～0.10表明一致性较差。绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线），通过计算约登指数的最大值来确定各项定量指标的最佳截断值，并将定量指标转化为定性指标。计数资料组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率检验。计量资料以x¯±s表示，两组间比较采用成组t检验。将单因素分析中有统计学意义的指标进行Logistic回归分析。将独立预测因子纳入临床模型中构建列线图，通过ROC曲线计算曲线下面积（AUC）、准确度、敏感度和特异度评估模型性能，绘制校准曲线和临床决策曲线评价模型临床价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   一般资料

共收集138例初治肝癌住院患者的临床资料和MRI图像，其中男107例（77.5%），女31例（22.5%）。根据肝癌中医证型的分型标准^［12］分为实证组84例，虚证组54例。采用随机数字表法将138例肝癌患者按8∶2分为训练组110例、验证组28例。

2.2   MRI征象的一致性检验

有无门静脉癌栓、有无肝外转移、包膜是否完整、肿瘤边缘是否光滑、肝胆期肿瘤信号的Kappa值分别为0.824、0.791、0.864、0.899、0.807，有较好的一致性；DWI信号的Kappa值为0.742，一致性中等。上述征象见图1。

注： a、e，动脉期；b、f，平衡期；c、g，DWI；d、h，肝胆期。a～d为男性患者，虚证，肝右后叶上段结节，无门静脉癌栓及肝外转移，肿瘤边缘光滑、包膜完整、DWI高信号、肝胆期信号减低；e～h为男性患者，实证，肝右后叶下段结节，有门静脉癌栓和肝外转移，肿瘤边缘不光滑、包膜破坏、DWI高信号、肝胆期信号减低。

图  1  肝癌患者的MRI影像征象

Figure  1.  MRI signs of patients with liver cancer

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2.3   肝癌患者各项指标的最佳截断值

AFP、PT、NEUT、LYM、PLT、ALBI评分、Alb、NLR、AST、ALT、LDH、CEA、DBil、IBil、TBil、肿瘤最大直径以及ADC的最佳截断值分别为262.22 ng/mL、12.15 s、3.87×10⁹/L、1.26×10⁹/L、125.50×10⁹/L、0.87分、35.00 g/L、1.64、61.50 U/L、42.50 U/L、222.50 ng/mL、4.09 ng/mL、13.15 μmol/mL、8.85 μmol/mL、22.65 μmol/mL、4.54 cm和0.889×10^-3 mm²/s。将上述指标转化为二分类，进行单因素分析和Logistic回归分析。

2.4   肝癌中医证型间临床资料的单因素分析

NEUT、LYM、PLT、Alb、NLR、PT、AFP、DBil、IBil及TBil在实证组与虚证组间比较，差异均有统计学意义（P值均<0.05）（表1、2）。

表  1  肝癌中医证型间一般资料的单因素分析

Table  1.  Single factor analysis of general data between TCM syndrome types of liver cancer

项目	实证组（n=84）	虚证组（n=54）	统计值	P值
性别［例（%）］			χ2=0.003	0.957
男	65（77.4）	42（77.8）
女	19（22.6）	12（22.2）
年龄（岁）	56.40±1.09	54.50±1.56	t=1.032	0.304
乙型肝炎病史［例（%）］			χ2=0.144	0.704
有	72（85.7）	45（83.3）
无	12（14.3）	9（16.7）
肝硬化［例（%）］				>0.05
有	82（97.6）	53（98.1）
无	2（2.4）	1（1.9）
Child-Pugh分级［例（%）］			χ2=2.928	0.231
A级	52（61.9）	40（74.1）
B级	24（28.6）	12（22.2）
C级	8（9.5）	2（3.7）

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表  2  肝癌中医证型间实验室指标的单因素分析

Table  2.  Single factor analysis of laboratory indexes between TCM syndrome types of liver cancer

项目	实证组（n=84）	虚证组（n=54）	χ2值	P值
NEUT［例（%）］			44.024	0.045
≤3.87×109/L	62（73.8）	31（57.4）
>3.87×109/L	22（26.2）	23（42.6）
LYM［例（%）］			5.603	0.018
≤1.26×109/L	50（59.5）	21（38.9）
>1.26×109/L	34（40.5）	33（61.1）
PLT［例（%）］			4.963	0.026
≤125.50×109/L	55（65.5）	25（46.3）
>125.50×109/L	29（34.5）	29（53.7）
ALBI评分［例（%）］			3.809	0.051
≤0.87	56（66.7）	27（50.0）
>0.87	28（33.3）	27（50.0）
Alb［例（%）］			9.459	0.002
≤35.00 g/L	35（41.7）	9（16.7）
>35.00 g/L	49（58.3）	45（83.3）
NLR［例（%）］			7.925	0.005
≤1.64	29（34.5）	7（13.0）
>1.64	55（65.5）	47（87.0）
PT［例（%）］			15.592	<0.001
≤12.15 s	49（58.3）	13（24.1）
>12.15 s	35（41.7）	41（75.9）
AFP［例（%）］			31.446	<0.001
≤262.22 ng/mL	79（94.0）	29（53.7）
>262.22 ng/mL	5（6.0）	25（46.3）
AST［例（%）］			11.289	0.256
≤61.50 U/L	69（82.1）	40（74.1）
>61.50 U/L	15（17.9）	14（25.9）
ALT［例（%）］			1.826	0.177
≤42.50 U/L	62（73.8）	34（63.0）
>42.50 U/L	22（26.2）	20（37.0）
LDH［例（%）］			2.762	0.097
≤222.50 ng/mL	33（39.3）	29（53.7）
>222.50 ng/mL	51（60.7）	25（46.3）
CEA［例（%）］			1.876	0.171
≤4.09 ng/mL	58（69.0）	43（79.6）
>4.09 ng/mL	26（31.0）	11（20.4）
DBil［例（%）］			6.194	0.013
≤13.15 μmol/mL	65（77.4）	31（57.4）
>13.15 μmol/mL	19（22.6）	23（42.6）
IBil［例（%）］			5.846	0.016
≤8.85 μmol/mL	26（31.0）	7（13.0）
>8.85 μmol/mL	58（69.0）	47（87.0）
TBil［例（%）］			5.263	0.022
≤22.65 μmol/mL	51（60.7）	22（40.7）
>22.65 μmol/mL	33（39.3）	32（59.3）
注：ALBI评分=0.66×log10（TBil）±（-0.085）×Alb。

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2.5   肝癌不同中医证型间MRI征象的单因素分析

有无门静脉侵犯、肿瘤个数、肝胆期肿瘤信号和ADC在不同中医证型间比较，差异均有统计学意义（P值均<0.05）（表3）。

表  3  肝癌中医证型间影像特征的单因素分析

Table  3.  Single factor analysis of imaging features between TCM syndrome types of liver cancer

项目	实证组（n=84）	虚证组（n=54）	χ2值	P值
门静脉癌栓［例（%）］			5.253	0.022
有	29（34.5）	9（16.7）
无	55（65.5）	45（83.3）
肝外转移［例（%）］			0.219	0.640
有	13（15.5）	10（18.5）
无	71（84.5）	44（81.5）
肿瘤最大直径［例（%）］			1.755	0.185
≤4.54 cm	66（78.6）	37（68.5）
>4.54 cm	18（21.4）	17（31.5）
肿瘤个数［例（%）］			6.540	0.011
单发（1个）	53（63.1）	45（83.3）
多发（≥2个）	31（36.9）	9（16.7）
肿瘤形态［例（%）］			0.545	0.761
结节型	68（81.0）	41（75.9）
块状型	14（16.7）	11（20.4）
弥漫型	2（2.4）	2（3.7）
包膜情况［例（%）］			1.071	0.301
完整	47（56.0）	35（64.8）
不完整	37（44.0）	19（35.2）
肿瘤边缘［例（%）］			0.599	0.439
光滑	43（51.2）	24（44.4）
不光滑	41（48.8）	30（55.6）
肝胆期信号［例（%）］			4.702	0.030
减低	71（84.5）	52（96.3）
不减低	13（15.5）	2（3.7）
DWI信号［例（%）］				0.528
高信号	76（90.5）	51（94.4）
等信号	8（9.5）	3（5.6）
ADC［例（%）］			29.826	<0.001
≤0.889×10-3 mm2/s	21（25.0）	39（72.2）
>0.889×10-3 mm2/s	63（75.0）	15（27.8）

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2.6   肝癌中医证型间各项指标的Logistic回归分析

将单因素分析中有统计学差异的指标进行二元Logistic回归分析，结果显示AFP、PT、LYM、Alb、NLR、DBil、门静脉癌栓、肿瘤个数和ADC是肝癌中医证型分型的独立预测因子（P值均<0.05）（表4）。

表  4  Logistic回归分析结果

Table  4.  Results of Logistic regression analysis

项目	OR	95%CI	P值
AFP（ng/mL）	0.003	0.000～0.052	<0.001
PT（s）	0.032	0.004～0.286	0.002
LYM（×109/L）	0.032	0.004～0.268	0.002
Alb（g/L）	0.009	0.001～0.163	0.001
NLR	0.040	0.003～0.457	0.010
DBil（μmol/mL）	0.014	0.001～0.198	0.002
门静脉癌栓	0.005	0.000～0.115	0.001
肿瘤个数	12.740	1.212～133.937	0.034
ADC（×10-3 mm2/s）	19.269	3.163～117.387	0.001

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2.7   肝癌中医证型列线图模型的建立及效能评估

2.7.1   列线图构建

基于Logistic回归分析结果，纳入PT、AFP、Alb、LYM、NLR、DBil、肿瘤个数、门静脉癌栓和ADC这9个变量构建预测肝癌中医证型的列线图（图2）。

注： 将每个变量所对应的分数相加计算总分，其对应列线图上中医证型为虚证的概率。

图  2  预测肝癌中医证型的列线图

Figure  2.  Nomogram for predicting TCM syndrome types of liver cancer

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2.7.2   训练组和验证组的校准曲线

训练组和验证组校准预测曲线与标准曲线贴近（图3），表明列线图预测证型与实际证型之间有较好的一致性。

注： a，训练组；b，验证组。

图  3  预测肝癌中医证型列线图的校准曲线

Figure  3.  Calibration curve of the TCM syndrome type nomogram model for predicting liver cancer

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2.7.3   训练组和验证组的临床决策曲线

决策曲线分析显示，列线图在较大的阈值概率范围内可以获得净收益（图4）。

注： a，训练组；b，验证组。

图  4  预测肝癌中医证型列线图的决策曲线

Figure  4.  Decision curve of the TCM syndrome type nomogram model for predicting liver cancer

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2.7.4   列线图的预测价值

训练组的AUC、敏感度、特异度、准确度分别为0.962（95%CI：0.931～0.993）、84.1%、92.4%和89.1%；验证组的AUC、敏感度、特异度、准确度分别为0.848（95%CI：0.694～1.000）、63.6%、100.0%和85.7%（图5）。

注： a，训练组；b，验证组。

图  5  预测肝癌中医证型列线图的ROC曲线

Figure  5.  ROC curve of the TCM syndrome type nomogram model for predicting liver cancer

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3.   讨论

本研究分析结果显示，NEUT、LYM、PLT、Alb、NLR、PT、AFP、DBil、IBil、TBil、有无门静脉侵犯、肿瘤个数、肝胆期肿瘤信号及ADC在肝癌各中医证型间差异均有统计学意义；AFP、PT、LYM、Alb、NLR、DBil、门静脉癌栓、肿瘤个数和ADC是肝癌中医证型分型的独立预测因子。提示AFP、PT、LYM、Alb、NLR、DBil水平越高，ADC越低，证型为虚证的风险越高；有门静脉癌栓和肿瘤个数越多的患者证型为实证的概率较高。本研究构建的列线图具有良好的预测能力，敏感度、特异度以及准确度均较高。中医中没有“肝癌”这一名词，通常将其归属于“积气”“瘤症”“鼓胀“积聚”等范畴内^［13］。肝癌初期，气滞血瘀，身体正气较足，邪气未入侵，病位在肝脏，性质多属实证；到肝癌终末期，正气渐衰，精气损耗，身体虚弱，性质多属虚证^［14-16］。病变初期，病位在肝，累及脾脏；病变终末，由脾脏波及肾脏，预后较差^［17］。杨小兵等^［18］研究显示，肝癌各中医证型患者的平均生存期存在差异，从高到低依次为气滞血瘀证、湿热蕴结证、湿瘀互结证、肝肾阴虚证，这也与肝癌发病机制相一致。

中医从整体上对疾病进行诊断，通过望、闻、问、切分析患者的症状，从而确定病因和证候类型^［19-20］。证候是中医辨证治疗的基础，也是中医临床研究的热点之一。证候是指患者表现出的能够反映疾病部位、性质、程度或发展趋势的症状和体征，可高度概括疾病的发病机制和患者的整体状态；不同的辨证分型不仅可以快速帮助医生了解患者的身体状况和病理生理改变，还可以指导中医药的选择及配伍^［21］。因此对肝癌患者进行准确辨证分型是非常重要的。现代医学技术已被用于肝癌中医辨证分型的研究。既往研究^［22-24］表明，肝功能指标、免疫指标、肿瘤标志物及影像学征象等对肝癌中医分型有一定帮助。近年来，NEUT、LYM、ALBI评分及NLR等反映炎症和免疫功能的指标在评估肝癌患者预后方面起着重要作用。陈晨等^［25］分析了43例肝癌癌前病变患者的中医辨证分型与患者临床资料的关系，研究结果显示NEUT、LYM、PLT、TBil、AST、ALT、LDH与肝癌中医证型相关，与脾虚肝损瘀毒证相比，气血阻滞瘀毒证患者的上述实验室指标均较低，同时也反映了肝癌患者的病情进展状况。这与本研究结果相一致，肿瘤的进展与炎症反应有着密切的关系。肝癌患者因正气不足易受外来邪毒侵袭，导致肝气郁结、瘀毒互结而成，晚期肝癌患者已经有肝内或肝外转移，出现了严重并发症，进一步加剧身体正气的衰竭，表现为“因癌致虚”；正虚、邪毒、血瘀三者并存，始终贯穿于肝癌整个发病过程和疾病进展过程^［26-27］。因此上述炎症指标可以作为判断肝癌中医证型的参考依据。乔丽娟等^［28］分析了60例肝癌患者的AFP水平，发现肝气郁结证、气滞血瘀证、肝阴亏虚证的患者AFP水平依次增高，各证型间有显著差异。AFP作为诊断肝癌的肿瘤标志物也与肝癌中医证型有关，但其机制不明，还需要进一步地探索。影像征象不仅可以反映肿瘤的形态学特征，也可以反映肿瘤的血流情况、转移情况以及患者的全身情况^［29-30］。研究^［31-32］表明肿瘤的大小、位置、形态、转移、血流动力学参数及强化程度与肝癌证型相关。肝癌患者正气越衰竭越易受到邪毒侵袭，导致肿瘤个数增多，且容易发生转移，因此肿瘤个数及门静脉侵犯与疾病进展有关，进而与中医证型相关。此外，作为诊断肝癌较敏感的MRI序列，DWI反映了肿瘤组织的微观结构，与水分子的自由运动（布朗分子运动）有关，并通过ADC进行量化。DWI及ADC通过反映肿瘤内水分子的运动情况，从而反映包膜的完整性。既往研究^［33-34］表明脾虚证及阴虚证肿瘤DWI信号相对较高，ADC较低，血瘀证及湿热证的DWI信号较低，ADC较高，这也与本研究基本一致。

此外，本研究通过Logistic回归分析，纳入9个独立预测因子（PT、AFP、Alb、LYM、NLR、DBil、肿瘤个数、门静脉癌栓和ADC）构建了列线图并评价其临床效能和价值，结果显示其有助于诊断肝癌中医证型，为分型提供了参考依据，从而更好地服务于临床。

本研究亦存在一些局限性：（1）样本量较少，中医证型只分为实证和虚证；（2）影像征象大部分选取了主观征象；（3）仅进行了内部验证。未来将扩大样本量，并联合影像组学使结果更为准确，同时予以外部验证。

综上所述，本研究表明临床指标联合影像征象与肝癌中医证型存在一定的关系，构建的列线图模型在肝癌中医证型方面具有良好的诊断效能，可作为区分肝癌中医证型的客观辅助指标，提升分型客观化的准确率。