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失代偿期肝硬化患者长期应用白蛋白,是时候重新评估了
文章发布日期:2018-12-28   来源:医脉通  作者:  点击次数:135次

 
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白蛋白除了维持血浆胶体渗透压,还具抗氧化,清除有害物质,结合内源性和外源性分子,免疫调节,保护毛细血管的完整性等功能。血清白蛋白浓度降低是失代偿期肝硬化常见的特征,近年来的研究显示血清白蛋白的异常不仅数量上有变化,结构也有一些变化,如半胱氨酰化、脱水、糖基化等影响蛋白质功能。那么,长期给予失代偿期肝硬化患者白蛋白,效果如何呢?本文分析比较了本年度发表的三项相关研究,为今后的临床治疗提供参考。

肝脏是白蛋白合成的主要器官。当肝硬化患者需要预防腹腔穿刺引起的循环功能障碍或自发性细菌性腹膜炎(SBP)引起的肾功能障碍以及与血管收缩剂相关的肝肾综合征时需要应用人白蛋白,那么在失代偿期肝硬化患者中长期使用白蛋白效果如何,需要进一步评估。

研究1

Di Pascoli等研究者对肝硬化和难治性腹水患者长期白蛋白给药的影响进行了研究。该项研究招募了70名患者, 45名患者为白蛋白组(非随机对照)接受输注20 g白蛋白,每周2次,而其余患者仅接受标准医疗护理(SOC)。白蛋白组和SOC组的平均随访时间分别为400.8天和318.7天。接受长期白蛋白给药的患者24个月死亡率显著降低(41.6%比65.5%)。此外,24个月内由腹水或肝性脑病、SBP等并发症导致的再入院率降低。两组患者的静脉曲张出血发生率无差异,但本研究未报告白蛋白给药相关的副作用。

研究2

ANSWER研究为多中心、随机、开放试验研究,纳入了440例进行标准治疗(SMT)的肝硬化和腹水患者,其每天至少使用200 mg醛固酮受体拮抗剂和25 mg呋塞米;两组患者中,一组仅接受标准治疗(SMT),另一组在SMT基础上联合白蛋白治疗(前两周剂量为40 g,2次/周;之后每次40 g,1次/周)。研究主要终点为总体死亡率,白蛋白组死亡率降低了38%(P= 0.028)。应用白蛋白显著降低了腹腔穿刺和肝硬化的严重并发症的发生,患者生活质量得到改善,因肝脏疾病导致的住院率降低,因此长期使用白蛋白从经济成本上来说有益。另外,静脉曲张出血发生在两组之间没有差异。

研究3

MACHT研究是一项多中心、双盲、随机安慰剂对照试验,评估肝移植等候名单患者中存在失代偿期肝硬化者长期给予白蛋白的效果。87名患者接受了SMT加白蛋白和米多君,86名患者接受了SMT和安慰剂治疗。白蛋白加米多君组的随访时间中位数为63天,安慰剂组为105天。尽管试验组指标有轻微的改善,但未观察到明显的临床效果。未出现肝硬化并发症的主要终点事件,包括肾衰竭、低钠血症、细菌感染、肝性脑病和胃肠道出血,对患者死亡率也未见明显影响。更有趣的是,血清促炎细胞因子的浓度,并不受白蛋白加米多君给药的影响。

研究分析

这三项研究的结果并不一致(具体见表1),但应考虑到它们在研究设计、研究人群、白蛋白剂量、随访时间等方面的差异。

研究人群:ANSWER研究和Di Pascoli的研究由患有腹水(轻度至中度肝病严重程度)的患者组成,但在MACHT试验中,也包含了更晚期肝病的患者。因此,可以推测白蛋白的效果与肝病的严重程度有关。

随访时间:在MACHT试验中随访时间明显较短(白蛋白加米多君组中位数为63天),阻碍了白蛋白效应的识别。

白蛋白剂量:与其他两项研究相比,MACHT研究中的患者接受了一半剂量的白蛋白。ANSWER研究中白蛋白组血清白蛋白浓度增加,而在MACHT研究中未观察到变化。因此,很可能MACHT研究的临床结果受白蛋白剂量不足的影响。另外,在Di Pascoli等人的研究中没有评估血清白蛋白浓度,所以无从比较。

表1 肝硬化失代偿期患者长期白蛋白给药效果对照试验的主要特征和结果

结论

长期白蛋白给药并未增加静脉曲张出血的发生率,从病理生理学相关知识和最近报道的临床结果来看,在改变肝硬化自然进展中,白蛋白发挥着一定的作用,而不仅仅是血浆容量扩张剂或补充治疗,而且白蛋白的长期应用也具有经济成本效益。因此,我们应该进一步评估失代偿期肝硬化患者长期白蛋白治疗方法,未来的研究应着眼于确定白蛋白给药的最有效剂量、使用和持续时间,并根据肝硬化的严重程度将患者分组。
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